Αναπτυξιακή Δυσπλασία Ισχύου

Νικόλαος Λαλιώτης

Ορθοπαιδικός Χειρουργός

M.Ch.Orth

Επίκουρος Καθηγητής Ορθοπαιδικής  – Ορθοπαιδικής Παίδων ΑΠΘ

 

 

 

Developmental dysplasia of the hip

Nickolaos Laliotis

Orthopaedic Surgeon

M.Ch.Orth

Assistant Professor of Pediatric Orthopaedics

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Η αναπτυξιακή δυσπλασία του ισχίου περιλαμβάνει του σύνολο της παθολογίας του νεογνικού και βρεφικού ισχίου. Παρουσιάζουμε την συνολική καταγραφή της πάθησης. Εμφανίζεται συνηθέστερα στα θήλεα, σε ισχιακή προβολή, με θετικό οικογενειακό ιστορικό δυσπλασίας ισχίων. Οι αιτιολογικοί μηχανισμοί είναι η κληρονομικότητα, με συνοδούς ενδομήτριους και περιβαλλοντικούς παράγοντες. Περιγράφεται η παθολογία της βλάβης.

Η κλινική εξέταση αποτελεί τον κύριο παράγοντα για την διάγνωση της πάθησης. Συμπληρώνεται με τον απεικονιστικό έλεγχο, με πρώτη προτίμηση την υπερηχογραφική καταγραφή.

Η αντιμετώπιση της πάθησης εξαρτάται από την ηλικία του παιδιού και τον βαθμό βαρύτητος της δυσπλασίας. Αρχικά γίνεται συντηρητική θεραπεία αλλά η πιθανότητα να χρειασθεί ανοικτή ανάταξη αυξάνει όσο μεγαλώνει η ηλικία του παιδιού, που γίνεται η διάγνωση. Αποτελεί ένα ιδιαίτερα δύσκολο πρόβλημα στην αντιμετώπιση σε μεγαλύτερη ηλικία, με ποικιλία παρεμβάσεων ανάλογα με την έκταση της παθολογίας του ισχίου.

 

Developmental dysplasia of the hip describes the spectrum of all abnormalities that involve the growing child. We present all aspects of the disease. It is common in females, with breech delivery, with positive family history of hip dysplasia. Various intrauterine and positioning factors are considered as aetiological factors. We describe the pathology of the neonatal and infant hip.

Clinical examination is fundamental for the appropriate diagnosis. It is combined with imaging, ultrasonography is the most important.

Treatment methods depend on the age of the infant. Conservative treatment is used initially, but as the age at the diagnosis increases, it is possible to require surgical procedure. Treatment is difficult as the child grows, with variety of surgical options, depending on the severity of the pathology.

 

 

 

 

 

ΛΕΞΕΙΣ  ΚΛΕΙΔΙΑ

Δυσπλασία ισχίου, διάγνωση – θεραπεία δυσπλασίας ισχίου,  υπερηχογράφημα βρεφικού ισχίου

Key words

developmental dysplasia of the hip, diagnosis – treatment of hip dysplasia, ultrasound examination of the infant hip

 

 

 

Η όρος αναπτυξιακή δυσπλασία του ισχίου περιλαμβάνει  το σύνολο των παθολογικών καταστάσεων του νεογνικού και βρεφικού ισχίου. Χρησιμοποιείται σαν ομπρέλα, που καλύπτει όλο το φάσμα της παθολογίας, από το υψηλό εξάρθρημα έως το χαλαρό ισχίο που έχει αστάθεια. Ο αρχικός όρος συγγενές εξάρθρημα του ισχίου, έχει αντικατασταθεί με τον όρο αναπτυξιακή δυσπλασία του ισχίου. Η χρήση του όρου (Klisic 1989)  προέκυψε από την παρατήρηση ότι υπάρχουν νεογνικά ισχία που εκτιμώνται φυσιολογικά αρχικά, αλλά σταδιακά εμφανίζουν στοιχεία δυσπλασίας. Η χρησιμοποιούμενη συντόμευση DDH ( Developmental Dysplasia of the Hip), έχει αντικαταστήσει τον προηγούμενο όρο CDH (Congenital Dislocation of the Hip),  περιλαμβάνει τόσο την δυσπλασία όσο και το εξάρθρημα του ισχίου.

Ο όρος δυσπλασία του ισχίου χρησιμοποιείται για κάθε ισχίο που μπορεί να εξαρθρωθεί ( θετικό σημείο Barlow – εξαρθρώσιμο ισχίο) ή να αναταχθεί ( θετικό σημείο Ortolani – ανατάξιμο ισχίο). Ο όρος εξάρθρημα του ισχίου, χρησιμοποιείται όταν δεν είναι δυνατή η επαφή της κεφαλής με την κοτύλη ( αρνητικό σημείο Ortolani – μη ανατασσόμενο ισχίο).     1,2,3,4, 5

 

Η συχνότητα εμφάνισης της δυσπλασίας του ισχίου είναι 1,2%0    ( ανά 1000 γεννήσεις). Υπάρχουν πληθυσμοί και γεωγραφικές περιοχές με μεγαλύτερη συχνότητα. Είναι συνηθέστερο σε πρωτότοκα κορίτσια, σε βρέφη με ισχιακή προβολή.  Το θετικό οικογενειακό ιστορικό είναι σημαντικός επιβαρυντικός παράγοντας. 6

 

Η αιτιολογία της δυσπλασίας του ισχίου είναι πολυπαραγοντική και περιλαμβάνει ενδομήτριους, γενετικούς,  και περιβαλλοντικούς  παράγοντες.

Η άρθρωση του ισχίου δημιουργείται με την συμμετρική ενδομήτρια ανάπτυξη της κεφαλής του μηριαίου και της κοτύλης. Εμφανίζεται για πρώτη φορά την 7η εμβρυική εβδομάδα και αναπτύσσεται με την σύγχρονη δράση των μυών του ισχίου, που διατηρούν την θέση του ισχίου σε κάμψη, προσαγωγή και έσω στροφή, με σύγχρονη κάμψη του γόνατος. Η εμφάνιση της δυσπλασίας είναι σταδιακή, η μηριαία κεφαλή οδηγείται σταδιακά σε παθολογική θέση και διαταράσσεται συνολικά η ανάπτυξη τόσο της κεφαλής του μηριαίου όσο και της κοτύλης.

Η γενικευμένη χαλαρότητα των αρθρώσεων έχει ενοχοποιηθεί σαν  αιτιολογικός παράγοντας, στην εμφάνιση της δυσπλασίας του ισχίου.

Η πύελος της εγκύου υφίσταται σταδιακή διάσταση από τις ρελαξίνες, που κυκλοφορούν επίσης στο έμβρυο και δημιουργούν αντίστοιχη χαλαρότητα του νεογνού στις πρώτες ημέρες της κύησης. Την πρώτη εβδομάδα της ζωής είναι ευκολότερο να παραχθεί θετικό σημείο Ortolani (αστάθεια), που αποκαθίσταται μετά την πρώτη εβδομάδα

Η χαλαρότητα επιδεινώνεται σε νεογνά, που τοποθετούνται στην κούνια τους με προσαγωγή στα ισχία και με έκταση των γονάτων (φάσκιωμα), που οδηγούν ευχερέστερα την μηριαία κεφαλή εκτός της κοτύλης.  Σε αντίθεση, τα νεογνά που τοποθετούνται στο σώμα της μητέρας με απαγωγή ισχίων και κάμψη των γονάτων ( μάρσιππος), προφυλάσσουν τα ισχία από την εμφάνιση δυσπλασίας.  7,8

Η θέση των άκρων του εμβρύου συνδέεται με την εμφάνιση δυσπλασίας. Το ποσοστό του δυσπλασικού ισχίου αυξάνεται σε ισχιακή προβολή. Ποσοστό 20% των νεογνών με δυσπλασία του ισχίου έχουν ισχιακή προβολή. Το ποσοστό αυτό αυξάνεται όταν πρόκειται για ισχιακή προβολή με τα κάτω άκρα σε θέση έκτασης των γονάτων. Η δυσπλασία αυξάνεται σε περιπτώσεις με ολιγουδράμνιο, που επηρεάζει την θέση και την κινητικότητα των άκρων.   9,10

Η κληρονομικότητα, μέσω πολυπαραγοντικής γονιδιακής σύνθεσης, επηρεάζει την συχνότητα εμφάνισης δυσπλασίας του ισχίου. Το θετικό ιστορικό οικογενειακής προσβολής από την μητέρα ανεβάζει το ποσοστό εμφάνισης δυσπλασίας ισχίου στο 1,3%. Σε δίδυμο μονοωγενή κύηση η πιθανότητα δυσπλασίας για το άλλο έμβρυο είναι 32% ενώ το ποσοστό δυσπλασίας σε αδέλφια ανέρχεται στο 2,2%.  11, 13,14

Η δυσπλασία του ισχίου είναι προνόμιο των θηλέων, με αναλογία προσβολής 7/1 θήλεα /άρρενα νεογνά. Η δυσπλασία του ισχίου είναι δυσχερέστερη σε αντιμετώπιση στα άρρενα όπου μπορεί να χρειασθεί, συνηθέστερα, ανοικτή ανάταξη του εξαρθρήματος.

Η δυσπλασία του ισχίου είναι συχνότερη σε νεογνά με ραιβόκρανο, με συγγενές ραιβό μετατάρσιο ή μεγάλη ομφαλοκήλη. Όταν εμφανίζονται αυτές οι παραμορφώσεις, πρέπει να ελέγχεται η άρθρωση ου ισχίου.  Αντίθετα δεν είναι συχνότερη σε βρέφη με ραιβοιπποποδια. 1, 12

 

 

 

Παθολογική ανατομική του δυσπλασικού ισχίου.

Τα παθολογικά στοιχεία εξαρτώνται από την βαρύτητα της δυσπλασίας του ισχίου. Διαφέρουν τα ευρήματα της αρχικής νεογνικής χαλαρότητος από το αληθές εξάρθρημα. Στην δυσπλασία του ισχίου, υπάρχει ανεπαρκής στήριξη και κάλυψη της κεφαλής, το ινοχόνδρινο τμήμα της κοτύλης ( labrum) έχει  συμπιεσθεί μεταξύ κεφαλής και κοτύλης και δεν υπάρχει καλή επικέντρωση της κεφαλής.

Στο εξάρθρημα της κεφαλής, υπάρχει αβαθής κοτύλη, κατάληψη της κοτύλης από ινολιπώδη ιστό, ευμεγέθης πεπαχυσμένος στρογγύλος σύνδεσμος.  Ο θύλακος έχει σχήμα κλεψύδρας από την πίεση του τένοντα του λαγονοψοίτη, που εμποδίζει την ανάταξη της κεφαλής. Η κοτύλη έχει αναπτυχθεί, είναι όμως αβαθής από την απουσία της κεφαλής και ο επιχείλιος χόνδρος έχει επιπεδωθεί.

Εικόνα 1 Α Η φυσιολογική διαμόρφωση του νεογνικού ισχίου, διακρίνεται η μηριαία κεφαλής, η κάλυψη από τον επιχείλιο χόνδρο της κοτύλης και η συγκράτηση από τον στρογγύλο σύνδεσμο.

Β  η φυσιολογική κοτύλη.

 

 

Εικόνα 2  Το δυσπλασικό ισχίο, με την κεφαλή στο χείλος της κοτύλης, τα εξάρθρημα της κεφαλής με την κεφαλή εκτός της κοτύλης.

 

 

Εικόνα 3 Στο εξάρθρημα του ισχίου, ο τένοντας του λαγονοψοίτη, πιέζει τον θύλακο, εν είδη κλεψύδρας, και δεν επιτρέπει την ανάταξη της κεφαλής

 

 

 

Κλινική εξέταση

Η κλινική εξέταση είναι η σπουδαιότερη πράξη στην διερεύνηση του νεογνού, βρέφους, παιδιού και πρέπει να προηγείται της όποιας εργαστηριακής καταγραφής. Τα ευρήματα διαφέρουν ανάλογα με την ηλικία του παιδιού.

Η εξέταση γίνεται με συστηματικό τρόπο, με ήρεμο το βρέφος, σε σωστή θερμοκρασία, με την παρουσία της μητέρας.  Λαμβάνουμε ακριβές ιστορικό, ελέγχουμε όλη την κινητική εξέλιξη του βρέφους, εξετάζουμε όλα τα τμήματα του μυοσκελετικού.

Καταγράφουμε την ισοσκελία, την συμμετρία στην αληθή γλουτιαία πτυχή. Ελέγχουμε το εύρος απαγωγής των ισχίων, με την κίνηση να γίνεται για κάθε ισχίο χωριστά. Τα ισχία των νεογνών και βρεφών έχουν ευχερή απαγωγή έως τις 90μ. Με ευχέρεια υπάρχει επαφή του γόνατος στο εξεταστικό κρεβάτι, εκτελώντας απαγωγή του άκρου, σε θέση κάμψης των ισχίων. Ο περιορισμός απαγωγής ισχίων, τουλάχιστον μικρότερος από 75μ,  είναι μεγάλης κλινικής σημασίας και συνήθως υποδηλώνει δυσπλασία του ισχίου ή εξάρθρημα.

Εκτελούνται οι δοκιμασίες αστάθειας των ισχίων, οι χειρισμοί Barlow και Ortolani, όπου ελέγχουμε το ανατάξιμο ή εξαρθρώσιμο ισχίο. Στην δοκιμασία Barlow, ο εξεταστής κρατά τον μηρό σε θέση κάμψης και  προσαγωγής, πιέζει στο μέλος ώστε να έλθει η κεφαλή του μηρού προς τα πίσω. Αισθάνεται την κεφαλή να ολισθαίνει εκτός της κοτύλης με ήχο αναπήδησης. Καθώς ελαττώνει την ώθηση στο μέλος, η κεφαλή επανέρχεται στην κοτύλη.

Στην δοκιμασία Ortolani ο εξεταστής κρατά τον μηρό μεταξύ του αντίχειρα και του δείκτη σε θέση κάμψης και  απαγωγής,  ενώ τα άλλα δάκτυλα πιέζουν στον μείζονα τροχαντήρα ώστε να επανέλθει η εξαρθρωμένη κεφαλή εντός της κοτύλης. Η ανάταξη γίνεται αντιληπτή με αίσθημα αναπήδησης της μηριαίας κεφαλής εντός της κοτύλης.

Σε εξάρθρημα του ισχίου, δεν υπάρχει δυνατότητα ανάταξης του εξαρθρωμένου ισχίου, με αρνητικό σημείο Ortolani. Υπάρχει φαινομενική βράχυνση του άκρου, με ασυμμετρία στην αληθή γλουτιαία πτυχή.

Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται στην εκτίμηση αμφοτερόπλευρου εξαρθρήματος του ισχίου, όπου δεν υπάρχει εμφανής ανισοσκελία αλλά αξιολογείται η αμφοτερόπλευρη εικόνα περιορισμού της απαγωγής των ισχίων.   12,14,16,17,18

Όταν το παιδί αρχίζει να βαδίζει, σε ετερόπλευρο εξάρθρημα του ισχίου υπάρχει εμφανής ανισοσκελία και χωλότητα κατά την βάδιση από την ανεπάρκεια του μέσου γλουτιαίου (σημείο Tredelembourg), ενώ σε αμφοτερόπλευρο εξάρθρημα τα ευρήματα είναι λιγότερο εμφανή, με εικόνα νήσσειας βάδισης και αυξημένης λόρδωσης της ΟΜΣΣ. Μπορεί να υπάρχει καθυστέρηση στην χρονική έναρξη της αυτόνομης βάδισης, χωρίς να είναι απαραίτητο κλινικό σημείο σε εξάρθρημα του ισχίου. 19

Ορισμένα νεογνά, στην διάρκεια των πρώτων ημερών της ζωής, εμφανίζουν θετικό σημείο Barlow ή Ortolani , η πλειονότητα των οποίων καθίσταται αρνητική στις πρώτες 2 – 3 εβδομάδες της ζωής, χωρίς να υπάρχει παθολογικό εύρημα. Οφείλεται στην γενικευμένη χαλαρότητα, χρειάζεται όμως κλινική και υπερηχογραφική παρακολούθηση.

Η δοκιμασία σταθερότητος πρέπει να γίνεται με ήπιους χειρισμούς, ώστε να αποφεύγεται ο τραυματισμός του θυλάκου, που μπορεί να αποτελεί περαιτέρω αιτία επιδείνωσης του προβλήματος. Στην άρθρωση του ισχίου υπάρχει αρνητική πίεση και τυχόν τραυματισμός του θυλάκου οδηγεί σε απώλεια της αρνητικής πίεσης και περαιτέρω αστάθεια του ισχίου.

Το εύρημα αξιολογείται με μεγαλύτερη προσοχή σε νεογνά με ισχιακή προβολή, με θετικό οικογενειακό ιστορικό δυσπλασίας.

Χρειάζεται επιμελής κλινική εξέταση και παρακολούθηση και αντίστοιχη υπερηχογραφική καταγραφή για να επιβεβαιωθεί η φυσιολογική διαμόρφωση του ισχίου.  16,17,2023

 

 

 

 

Εικόνα 1,2   Δυσπλασία του αριστερού ισχίου, ανισοσκελία, ασυμμετρία των πτυχών του γλουτού και γόνατος.

Εικόνα 3, 4  Ο  υπερηχογραφικός έλεγχος φυσιολογικού ισχίου δεξιά και δυσπλασικού Graf  3 αριστερά. Η κεφαλή είναι στο χείλος της κοτύλης, που έχει σημαντική λοξότητα.

Εμφανής η απουσία πυρήνα οστέωσης αριστερά.

 

 

 

Εικόνα 5  Η αντίστοιχη κτινολογική εικόνα δυσπλασίας αριστερού ισχίου, στην ίδια ασθενή

 

 

 

 

 

 

 

Εικόνα 6 α, β, γ   Υπερηχογραφικός και ακτινολογικός έλεγχος αμφοτερόπλευρου εξαρθρήματος ισχίου

 

 

ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

Η πρώτη αντικειμενική καταγραφή του νεογνικού – βρεφικού ισχίου γίνεται με τον υπερηχογραφικό έλεγχο, που αποτελεί πλέον εξέταση εκλογής στην διερεύνηση του  ισχίου.

Το υπερηχογράφημα παρέχει ακριβείς πληροφορίες για όλα τα στοιχεία του ισχίου. Καταγράφεται το οστικό χείλος του λαγονίου, το έσω οστικό τμήμα της κοτύλης, η επιφυσιακή πλάκα του μηριαίου, ο επιχείλιος χόνδρος. Ελέγχεται η θέση της κεφαλής, ελέγχεται το σχήμα του επιχειλίου χόνδρου. Εκτελούνται οι δυναμικές κινήσεις Barlow Ortolani και ελέγχεται η σταθερότητα του ισχίου ( δυναμική εξέταση stress Harchke). Γίνεται μέτρηση της γωνίας α, που αποτελεί ένδειξη για την οστική κάλυψη της κεφαλής ( φυσιολογικές τιμές > 60μ), γίνεται μέτρηση της γωνίας β του επιχειλίου χόνδρου. Ελέγχεται η εμφάνιση του πυρήνα οστέωσης, που παρουσιάζεται 2-3 εβδομάδες πριν την ακτινολογική απεικόνιση. Καταγράφεται δυναμικά η σταθερότητα του ισχίου με την δυναμική εξέταση και μετράται και το ποσοστό κάλυψης της μηριαίας κεφαλής.

Ο R Graf  βαθμολογεί το βρεφικό ισχίο σε 4 ομάδες, με βάση τις μετρήσεις των γωνιών α και β. Η γωνία α μετρά το οστικό τμήμα της κοτύλης, ελέγχοντας την κοτυλιαία γωνία, ενώ η γωνία β ελέγχει την θέση του επιχειλίου χόνδρου.  Στον τύπο 1 η γωνία α είναι μεγαλύτερη από 60μ και είναι το φυσιολογικό ισχίο, στον τύπο 2 υπάρχει δυσπλασία του επιχειλίου χόνδρου, στον τύπο 3 η κεφαλή είναι στο χείλος της κοτύλης και πιέζει τον επιχείλιο χόνδρο και στον τύπο 4 η κεφαλή είναι σε αληθές εξάρθρημα.

Ο κατάλληλος χρόνος για την ακριβή αξιολόγηση παραμένει υπό συζήτηση.  Η ηλικία των 6 έως 8 εβδομάδων μετά την γέννηση, αποτελεί την πλέον αξιόπιστη περίοδο.

Στην άμεση νεογνική περίοδο, η αυξημένη αναλογία χόνδρου, η χαλαρότητα, δυνατόν να οδηγήσουν σε λανθασμένη διάγνωση συνήθως τύπου 2 κατά Graf και αντίστοιχα υπερθεραπεία φυσιολογικών ισχίων 25-29 .

Ο υπερηχογραφικός έλεγχος αναμφισβήτητα αποτελεί την ασφαλέστερη μέθοδο για την αντικειμενική καταγραφή της παθολογίας του βρεφικού ισχίου, ιδίως πριν την εμφάνιση των πυρήνων οστέωσης. Αποφεύγουμε την άσκοπη ακτινολογική εξέταση φυσιολογικών βρεφών.  9,10,21-26

 

ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΗ  ΕΞΕΤΑΣΗ

Η διάγνωση της δυσπλασίας του ισχίου μετά από τον κλινικό και υπερηχογραφικό έλεγχο, καλό είναι να καταγράφεται και με ακτινολογική εξέταση.

Έχει μεγάλη σημασία, όπως και στο υπερηχογράφημα, έτσι και στον ακτινολογικό έλεγχο να γίνεται η σωστή τοποθέτηση και ακινητοποίηση του βρέφους, ώστε να αποφεύγεται η κλίση της πυέλου, που οδηγεί σε λανθασμένα συμπεράσματα. Στον ακτινολογικό έλεγχο ελέγχουμε την συμμετρία των λαγονίων και των θυρεοειδικών τρημάτων.  Σχηματίζεται η γραμμή που ενώνει το κέντρο της κοτύλης, ( τον τριακτινωτό χόνδρο), γραμμή Hilgenreiner και η κάθετη γραμμή από το άνω έξω χείλος της κοτύλης (γραμμή Perkins) και δημιουργούνται 4 τεταρτημόρια που διαχωρίζουν την κοτύλη. Η κεφαλή ευρίσκεται στο κάτω έσω τεταρτημόριο. Η διάγνωση της δυσπλασίας είναι ευχερής όταν έχουν εμφανισθεί οι πυρήνες οστέωσης. Η διάσπαση της θυρεοαυχενικής γραμμής του Shenton αποτελεί τον πλέον αξιόπιστο δείκτη ακτινολογικά για την διάγνωση της δυσπλασίας του ισχίου. Στην πλάγια ακτινογραφία του ισχίου ( Von Rosen) ελέγχουμε την συνέχεια της διάφυσης του μηριαίου που περνά από τον τριακτινωτό χόνδρο της κοτύλης. 1,30,31

Η ακτινολογική εξέταση στην νηπιακή και παιδική ηλικία αξιολογεί ποικιλία παραμέτρων. Μετράται η κοτυλιαία γωνία, το ποσοστό κάλυψης της κεφαλής, η γωνία CE (η γωνία που σχηματίζεται από την κάθετο που περνά από το κέντρο της κεφαλής και την ευθεία του σχηματίζεται από την ένωση του κέντρου της κεφαλής με το άνω έξω χείλος της κοτύλης), δείκτες που χρησιμοποιούνται κυρίως στην αξιολόγηση της θεραπευτικής αντιμετώπισης του δυσπλασικού ισχίου. ( ταξινόμηση κατά Severin).

Η αξονική και η μαγνητική τομογραφία παρέχουν πληροφορίες για την διαμόρφωση του ισχίου, χρησιμοποιούνται κυρίως για έλεγχο της ακριβούς ανάταξης του ισχίου σε hip spica.

 

 

 

 

 

ΑΡΘΡΟΓΡΑΦΗΜΑ

Αποτελεί ιδιαίτερα αξιόπιστη καταγραφή στην θεραπευτική αντιμετώπιση του δυσπλασικού ισχίου. Με τον ακτινοσκοπικό έλεγχο γίνεται έγχυση μικρής ποσότητος ακτινοσκιερού υγρού, οπότε απεικονίζεται η άρθρωση του ισχίου.

Στο δυσπλασικό ισχίο, το σκιαστικό λιμνάζει την περιοχή του ινολιπώδους τμήματος της κοτύλης, διαγράφεται η εκτός της κοτύλης θέση της κεφαλής, η παθολογική εικόνα του επιχειλίου χόνδρου. Δυνατόν να καταγραφεί η εν είδη κλεψύδρας εικόνα του θυλάκου, το εντύπωμα από την πίεση του ψοίτη.

Aπεικονίζουμε την ανάταξη του ισχίου, με τους χειρισμούς ανάταξης, ελέγχοντας την θέση της αναταγμένης κεφαλής και την κάλυψη από το οστικό και χόνδρινο τμήμα της κοτύλης.

 

 

 

Εικόνα  7 α, β, γ   Αρθρογράφημα δυσπλασίας αριστερού ισχίου. Διακρίνεται η λίμναση του σκιαστικού στην κοτύλη και η ακριβής ανάταξη με επαρκή κάλυψη από τον επιχείλιο χόνδρο

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΔΥΣΠΛΑΣΙΚΟΥ ΙΣΧΙΟΥ

 

Η θεραπευτική  αντιμετώπιση έχει  σχέση με την ηλικία που γίνεται η διάγνωση και τον βαθμό της δυσπλασίας ή του εξαρθρήματος του ισχίου.  Η θεραπεία ακολουθεί τον κανόνα, να αναταχθεί καλά η κεφαλή εντός της κοτύλης, να παραμείνει στην κοτύλη και να δημιουργηθεί φυσιολογική οστική κάλυψη από την κοτύλη.

Διάγνωση πριν την ηλικία των 6 μηνών

Η θεραπεία είναι κατά κανόνα συντηρητική. Σε  δυσπλασικά ισχία, όπου η κεφαλή μπορεί να αναταχθεί  (Graf  2 η 3), η έγκαιρη τοποθέτηση δυναμικού κηδεμόνα απαγωγής ισχίων (Pavlik) με συστηματική παρακολούθηση της καλής ανάταξης, επιτυγχάνει την αποκατάσταση. Απαιτείται καλή ανάταξη της κεφαλής και απουσία σημείων αστάθειας, η κεφαλή να ανατάσσεται σε εύρος απαγωγής που να μην ξεπερνά τις 75μ απαγωγής. Ο ακριβής υπερηχογραφικός έλεγχος του ισχίου που είναι σε κηδεμόνα απαγωγής έχει τεχνικές δυσχέρειες και απαιτεί μεγάλη εμπειρία. Η ακτινολογική επιβεβαίωση της καλής ανάταξης εξασφαλίζει καλύτερη εικόνα για την θεραπεία που παρέχουμε.

Σε ασταθή ισχία, η αντιμετώπιση γίνεται με κλειστή ανάταξη μετά από αναισθησία του βρέφους, και ακριβή ακτινολογική καθοδήγηση.  Ο έλεγχος με το αρθρογράφημα  είναι ιδιαίτερα υποβοηθητικός και παρέχει ακριβή καταγραφή της ακρίβειας στην ανάταξη και την ύπαρξη εμποδίων για την ακριβή ανάταξη του ισχίου.

Εάν δεν επιτευχθεί ακριβής ανάταξη του ισχίου, ή η αστάθεια του ισχίου είναι σημαντική και η ανάταξη επιτυγχάνεται δύσκολα και μόνον με μεγάλη απαγωγή στα ισχία, καλό είναι να αποφευχθεί η κλειστή ανάταξη. Πραγματοποιούμε  κλειστή διατομή των προσαγωγών, που είναι δυνατόν να επιτρέψει την ανάταξη του ισχίου. Εάν δεν επιτυγχάνεται ανάταξη στην ασφαλή ζώνη απαγωγής, πραγματοποιούμε ανοικτή ανάταξη του ισχίου.  34-40

 

 

 

 

 

ΔΙΑΓΝΩΣΗ μεταξύ  ΤΩΝ 6 ΜΗΝΩΝ ΕΩΣ 1 ΕΤΟΥΣ

Η αντιμετώπιση γίνεται ανάλογα με τον βαθμό της δυσπλασίας και της δυνατότητος κλειστής ανάταξης. Γίνεται με γενική αναισθησία προσπάθεια κλειστής ανάταξης και με την βοήθεια του αρθρογραφήματος αποφασίζεται η σταθερότητα της ανάταξης. Όπως έχει περιγραφεί μόνον με καλή επικέντρωση της κεφαλής αποδεχόμαστε την κλειστή ανάταξη, διαφορετικά σχεδιάζουμε την ανοικτή ανάταξη, που είναι πιθανότερη όσο περισσότερο πλησιάζει το παιδί στην ηλικία του έτους. Ενημερώνουμε τους γονείς, ότι είναι δυνατόν μετά την κλειστή ανάταξη και ακινητοποίηση, εάν δεν διατηρηθεί η καλή θέση της κεφαλής ή υπάρχει ανεπαρκής οστική κάλυψη της κεφαλής, να ακολουθήσει ανοικτή ανάταξη ή οστεοτομία μηριαίου ή κοτύλης ή συνδυασμός, ανάλογα με την ακτινολογική εικόνα του δυσπλασικού ισχίου.

Η προσπάθεια κλειστής ανάταξης μπορεί να γίνει και πέραν της ηλικίας του έτους, αλλά όσο πλησιάζουμε την ηλικία βάδισης και απομακρυνόμαστε από την ηλικία του έτους, η πιθανότητα επιτυχούς κλειστής ανάταξης γίνεται μικρότερη. 41

ΑΝΟΙΚΤΗ ΑΝΑΤΑΞΗ

Όταν δεν επιτυγχάνεται καλή κλειστή ανάταξη με σταθερότητα της κεφαλής και καλή κάλυψη, προχωρούμε στην ανοικτή ανάταξη του ισχίου. Η επέμβαση αυτή είναι εξαιρετικά δύσκολη, απαιτεί εμπειρία, σε περιοχή όπου σε μικρό χώρο, υπάρχει διαταραχή στην ανατομία και η προσέγγιση στην αληθή κοτύλη έχει δυσκολίες. Η ανάταξη γίνεται με τομή μπικίνι στην βουβωνική χώρα, κατασπάται ο ραπτικός, ο μέσος γλουτιαίος και ο ορθός μηριαίος, διανοίγεται σε σχήμα Τ ο θύλακος, και ανατάσσεται η κεφαλή στο βάθος της αληθούς κοτύλης. Χρειάζεται αφαίρεση του υπερτροφικού στρογγύλου συνδέσμου, του ινολιπώδους ιστού και της εγκάρσιας κάτω συνδέσμωσης. Ο τένοντας του ψοίτη δημιουργεί συχνά πίεση στην κλεψυδροειδή θύλακο, πρέπει να διατέμνεται και αυτό διευκολύνει σημαντικά την ανάταξη του ισχίου. Η σωστή θυλακοπλαστική σταθεροποιεί την άρθρωση. Ακολουθεί ο έλεγχος της σταθερότητος της ανάταξης της κεφαλής. Εάν χρειάζεται απαγωγή και έσω στροφή πέραν των 70μ σχεδιάζεται η οστεοτομία στροφής και ραιβότητος του ισχίου, που γίνεται στον ίδια χειρουργικό χρόνο. Εάν υπάρχει αστάθεια στην έκταση του ισχίου διότι η κεφαλή είναι ακάλυπτη στον πρόσθιο άνω τμήμα της γίνεται οστεοτομία της πυέλου κατά Salter, που σταθεοποιεί το εξάρθρημα του ισχίου. 41-43, 45

Η ανοικτή ανάταξη προτείνεται από ορισμένους συγγραφείς να γίνεται με έσω προσπέλαση, μέσω των προσαγωγών ( Ludloff)  44

Σήμερα η επέμβαση αυτή είναι δυνατόν να πραγματοποιηθεί με αρθροσκοπική παρέμβαση.

Στην συνέχεια γίνεται ακινητοποίηση του ισχίου σε γύψινο επίδεσμο hip spica για διάστημα 6- 8 εβδομάδων και ακολουθεί προφύλαξη με κηδεμόνες για χρόνο που απαιτείται για την κατάλληλη κάλυψη της κεφαλής από το οστικό χείλος της κοτύλης.

Σε περίπτωση αμφοτερόπλευρου εξαρθρήματος του ισχίου, αν και είναι δυνατόν η επέμβαση να γίνει συγχρόνως, θεωρείται ασφαλέστερη η αντιμετώπιση των ισχίων σε διαφορετικούς χρόνους, η ανάταξη του δεύτερου ισχίου γίνεται  προς το τέλος της εφαρμογής της hip spica  του πρώτου ισχίου.

 

 

Εικόνα 8 α,β,γ,δ

Κλινική εικόνα εξαρθρήματος αριστερού ισχίου με βράχυνση και περιορισμό απαγωγής σε αγόρι. Ακτινολογική εικόνα και εικόνα μετά την ανοικτή ανάταξη με συνοδό οστεοτομία πυέλου.

 

 

 

 

Εικόνα 9 α,β,γ,δ

Αμφοτερόπλευρο εξάρθρημα ισχίου, με την εικόνα περιορισμού απαγωγής ισχίων. Δεν υπάρχει ανισοσκελία. Η διερεύνηση άρχισε λόγω καθυστέρησης της έναρξης της βάδισης

Ακτινολογική εικόνα πριν και μετά την ανοικτή ανάταξη.

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΗΛΙΚΙΑ ΤΟΥ ΕΤΟΥΣ

Η αντιμετώπιση κατά κανόνα είναι η ανοικτή ανάταξη, αν και έχει ήδη περιγραφεί η δυνατότητα προσπάθειας κλειστής ανάταξης.  Οσο το παιδί μεγαλώνει και απομακρύνεται από την ηλικία του έτους, η ανοικτή ανάταξη γίνεται θεραπεία εκλογής. Ακολουθούνται οι κανόνες που έχουν περιγραφεί ήδη. Σε περιπτώσεις υψηλού εξαρθρήματος χρειάζεται να γίνεται συνδυασμός ανοικτής ανάταξης, οστεοτομίας του μηρού και της πυέλου, συνδυασμός που εξασφαλίζει την καλύτερη δυνατή ανάταξη. Οσο μεγαλύτερο το παιδί, οι τεχνικές δυσκολίες της επέμβασης αυξάνουν. Σε μεγαλύτερες ηλικίες χρειάζεται βράχυνση του μηριαίου για να επιτευχθεί η ανάταξη του ισχίου. Σε ετερόπλευρο εξάρθρημα του ισχίου, πρέπει να γίνεται η μεγάλη αυτή επέμβαση για την βελτίωση της βάδισης, ενώ στο τέλος της παιδικής ηλικίας, το αμφοτερόπλευρο εξάρθρημα του ισχίου προβληματίζει εάν πρέπει να αντιμετωπισθεί εγχειρητικά.  Αναμφισβήτητα αποτελεί χειρουργική πρόκληση αλλά το τελικό αποτέλεσμα δεν είναι πάντοτε το αρχικά σχεδιαζόμενο.  46-53

 

 

Εικόνα 10 α, β, γ  Ακτινολογική εικόνα υψηλού εξαρθρήματος ισχίου σε νήπιο 3 ετών και αντιμετώπιση με ανοικτή ανάταξη και οστεοτομία μηρού και πυέλου

 

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΥ ΔΥΣΠΛΑΣΙΚΟΥ ΙΣΧΙΟΥ

Η αντιμετώπιση ενός τόσο σοβαρού προβλήματος αναμφισβήτητα έχει και επιπλοκές. Αυτές σχετίζονται με την ίδια την πάθηση αλλά και τα αποτελέσματα από τις ιατρικές παρεμβάσεις.

Υποτροπή του εξαρθρήματος ή ανεπαρκής ανάταξη του ισχίου δυνατόν να εμφανισθεί τόσο σε κλειστή όσο και σε ανοικτή ανάταξη.  Γίνεται πλήρης ακτινολογική διερεύνηση και επαναλαμβάνεται η επέμβαση για να επιτευχθεί επαρκής ανάταξη της μηριαίας κεφαλής. Εκτιμάται η συνυπάρχουσα ανεπάρκεια της κοτύλης ή η αυξημένη πρόσθια απόκλιση του μηριαίου αυχένα. Αντιμετωπίζεται με οστεοτομίες του μηριαίου ή της κοτύλης. 54-57

Η παραμονή δυσπλασίας της κοτύλης χρειάζεται οστεοτομία της πυέλου συνήθως τύπου Salter.

Η εμφάνιση ισχαιμίας της μηριαίας κεφαλής εμφανίζεται σε προσπάθεια ανάταξης της μηριαίας κεφαλής σε θέσεις αυξημένης απαγωγής, έξω από την ασφαλή ζώνη. Οδηγεί σε περαιτέρω παραμόρφωση και διαταραχή της ανάπτυξης του ισχίου. Με την διατατική ιστογένεση Ilizarov μπορούμε να βελτιώσουμε την ανισοσκελία του δυνατόν να εμφανισθεί.

 

 

Εικόνα 11 α,β  Ανισοσκελία λόγω βράχυνσης του αυχένα και ραιβότητος της κεφαλής από αντιμετώπιση εξαρθρήματος αριστερού ισχίου. Επιμήκυνση μηρού με διατατική ιστογένεση με την μέθοδο Ilizarov.

 

Τα παιδιά που έχουν αντιμετωπισθεί για δυσπλασία ισχίου, σε όλο το εύρος εμφάνισης της πάθησης, από την δυσπλασία έως το εξάρθρημα, χρειάζονται συστηματική παρακολούθηση. Πρέπει να αξιολογείται η συνολική ανάπτυξη της πυέλου, με τακτικό κλινικό και ακτινολογικό έλεγχο. Η πάθηση είναι δυναμική στην εξέλιξή της και η πρώιμη διόρθωση εξελισσόμενων παραμορφώσεων μπορεί να βοηθήσει στην αποφυγή μεγαλύτερων παραμορφώσεων

 

 

 

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Η αναπτυξιακή δυσπλασία του ισχίου περιλαμβάνει του σύνολο της παθολογίας του νεογνικού και βρεφικού ισχίου. Παρουσιάζουμε την συνολική καταγραφή της πάθησης. Εμφανίζεται συνηθέστερα στα θήλεα, σε ισχιακή προβολή, με θετικό οικογενειακό ιστορικό δυσπλασίας ισχίων. Οι αιτιολογικοί μηχανισμοί είναι η κληρονομικότητα, με συνοδούς ενδομήτριους και περιβαλλοντικούς παράγοντες. Περιγράφεται η παθολογία της βλάβης.

Η κλινική εξέταση αποτελεί τον κύριο παράγοντα για την διάγνωση της πάθησης. Συμπληρώνεται με τον απεικονιστικό έλεγχο, με πρώτη προτίμηση την υπερηχογραφική καταγραφή.

Η αντιμετώπιση της πάθησης εξαρτάται από την ηλικία του παιδιού και τον βαθμό βαρύτητος της δυσπλασίας. Αρχικά γίνεται συντηρητική θεραπεία αλλά η πιθανότητα να χρειασθεί ανοικτή ανάταξη αυξάνει όσο μεγαλώνει η ηλικία του παιδιού, που γίνεται η διάγνωση. Αποτελεί ένα ιδιαίτερα δύσκολο πρόβλημα στην αντιμετώπιση σε μεγαλύτερη ηλικία, με ποικιλία παρεμβάσεων ανάλογα με την έκταση της παθολογίας του ισχίου.

 

 

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

  1. Kotlarsky P, Haber R, Bialik V, Eidelman M. Developmental dysplasia of the hip: What has changed in the last 20 years? World J Orthop. 2015 Dec 18;6(11):886-901.
  2. Guille JT, Pizzutillo PD, MacEwen GD. Development dysplasia of the hip from birth to six months. J Am Acad Orthop Surg. 2000;8:232–242.
  3. Klisic PJ. Congenital dislocation of the hip–a misleading term: brief report. J Bone Joint Surg Br. 1989;71:136.
  4. Vitale MG, Skaggs DL. Developmental dysplasia of the hip from six months to four years of age. J Am Acad Orthop Surg. 2001;9:401–411.
  5. Schwend RM, Shaw BA, Segal LS. Evaluation and treatment of developmental hip dysplasia in the newborn and infant. Pediatr Clin North Am. 2014;61:1095–1107.
  6. Bialik V, Bialik GM, Blazer S, Sujov P, Wiener F, Berant M. Developmental dysplasia of the hip: a new approach to incidence. Pediatrics. 1999;103:93–99.]
  7. Mahan ST, Kasser JR. Does swaddling influence developmental dysplasia of the hip? Pediatrics. 2008;121:177–178.
  8. Wang E, Liu T, Li J, Edmonds EW, Zhao Q, Zhang L, Zhao X, Wang K. Does swaddling influence developmental dysplasia of the hip?: An experimental study of the traditional straight-leg swaddling model in neonatal rats. J Bone Joint Surg Am. 2012;94:1071–1077.
  9. Bache CE, Clegg J, Herron M. Risk factors for developmental dysplasia of the hip: ultrasonographic findings in the neonatal period. J Pediatr Orthop B. 2002;11:212–218.
  10. Imrie M, Scott V, Stearns P, Bastrom T, Mubarak SJ. Is ultrasound screening for DDH in babies born breech sufficient? J Child Orthop. 2010;4:3–8.
  11. Stevenson DA, Mineau G, Kerber RA, Viskochil DH, Schaefer C, Roach JW. Familial predisposition to developmental dysplasia of the hip. J Pediatr Orthop. 2009;29:463–466.
  12. Weinstein SL, Mubarak SJ, Wenger DR. Developmental hip dysplasia and dislocation: Part II. Instr Course Lect. 2004;53:531–542.
  13. Dai J, Shi D, Zhu P, Qin J, Ni H, Xu Y, Yao C, Zhu L, Zhu H, Zhao B, et al. Association of a single nucleotide polymorphism in growth differentiate factor 5 with congenital dysplasia of the hip: a case-control study. Arthritis Res Ther. 2008;10:R126.
  14. Barlow TG. Early diagnosis and treatment of congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg Br. 1962;44:292–301.
  15. Thomas SR. A review of long-term outcomes for late presenting developmental hip dysplasia. Bone Joint J. 2015;97-B:729–733.]
  16. Lipton GE, Guille JT, Altiok H, Bowen JR, Harcke HT. A reappraisal of the Ortolani examination in children with developmental dysplasia of the hip. J Pediatr Orthop. 2007;27:27–31.
  17. Bond CD, Hennrikus WL, DellaMaggiore ED. Prospective evaluation of newborn soft-tissue hip “clicks” with ultrasound. J Pediatr Orthop. 1997;17:199–201.
  18. Choudry Q, Goyal R, Paton RW. Is limitation of hip abduction a useful clinical sign in the diagnosis of developmental dysplasia of the hip? Arch Dis Child. 2013;98:862–866.
  19. Kamath SU, Bennet GC. Does developmental dysplasia of the hip cause a delay in walking? J Pediatr Orthop. 2004;24:265.
  20. Rosenberg N, Bialik V, Norman D, Blazer S. The importance of combined clinical and sonographic examination of instability of the neonatal hip. Int Orthop. 1998;22:185–188.
  21. Patel H. Preventive health care, 2001 update: screening and management of developmental dysplasia of the hip in newborns. CMAJ. 2001;164:1669–1677.
  22. Shipman SA, Helfand M, Moyer VA, Yawn BP. Screening for developmental dysplasia of the hip: a systematic literature review for the US Preventive Services Task Force. Pediatrics. 2006;117:e557–e576.
  23. Mahan ST, Katz JN, Kim YJ. To screen or not to screen? A decision analysis of the utility of screening for developmental dysplasia of the hip. J Bone Joint Surg Am. 2009;91:1705–1719.
  24. Bialik V, Wiener F, Benderly A. Ultrasonography and screening in developmental displacement of the hip. J Pediatr Orthop B. 1992;1:51–54.
  25. Castelein RM, Sauter AJ. Ultrasound screening for congenital dysplasia of the hip in newborns: its value. J Pediatr Orthop. 1988;8:666–670.
  26. Clarke NM, Harcke HT, McHugh P, Lee MS, Borns PF, MacEwen GD. Real-time ultrasound in the diagnosis of congenital dislocation and dysplasia of the hip. J Bone Joint Surg Br. 1985;67:406–412.
  27. Terjesen T. Ultrasound as the primary imaging method in the diagnosis of hip dysplasia in children aged < 2 years. J Pediatr Orthop B. 1996;5:123–128.
  28. Castelein RM, Sauter AJ, de Vlieger M, van Linge B. Natural history of ultrasound hip abnormalities in clinically normal newborns. J Pediatr Orthop. 1992;12:423–427.
  29. Bialik V, Bialik GM, Wiener F. Prevention of overtreatment of neonatal hip dysplasia by the use of ultrasonography. J Pediatr Orthop B. 1998;7:39–42.
  30. Grissom L, Harcke HT, Thacker M. Imaging in the surgical management of developmental dislocation of the hip. Clin Orthop Relat Res. 2008;466:791–801.
  31. Laborie LB, Engesæter IØ, Lehmann TG, Eastwood DM, Engesæter LB, Rosendahl K. Screening strategies for hip dysplasia: long-term outcome of a randomized controlled trial. Pediatrics. 2013;132:492–501.
  32. Inoue T, Naito M, Nomiyama H. Treatment of developmental dysplasia of the hip with the Pavlik harness: factors for predicting unsuccessful reduction. J Pediatr Orthop B. 2001;10:186–191.
  33. White KK, Sucato DJ, Agrawal S, Browne R. Ultrasonographic findings in hips with a positive Ortolani sign and their relationship to Pavlik harness failure. J Bone Joint Surg Am. 2010;92:113–120.
  34. Murnaghan ML, Browne RH, Sucato DJ, Birch J. Femoral nerve palsy in Pavlik harness treatment for developmental dysplasia of the hip. J Bone Joint Surg Am. 2011;93:493–499.
  35. Pollet V, Pruijs H, Sakkers R, Castelein R. Results of Pavlik harness treatment in children with dislocated hips between the age of six and twenty-four months. J Pediatr Orthop. 2010;30:437–442.
  36. Grill F, Bensahel H, Canadell J, Dungl P, Matasovic T, Vizkelety T. The Pavlik harness in the treatment of congenital dislocating hip: report on a multicenter study of the European Paediatric Orthopaedic Society. J Pediatr Orthop. 1988;8:1–8.
  37. Senaran H, Bowen JR, Harcke HT. Avascular necrosis rate in early reduction after failed Pavlik harness treatment of developmental dysplasia of the hip. J Pediatr Orthop. 2007;27:192–197.
  38. Suzuki S, Yamamuro T. Avascular necrosis in patients treated with the Pavlik harness for congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg Am. 1990;72:1048–1055.
  39. Mubarak SJ, Bialik V. Pavlik: the man and his method. J Pediatr Orthop. 2003;23:342–346.
  40. Kokavec M, Makai F, Olos M, Bialik V. Pavlik’s method: a retrospective study. Arch Orthop Trauma Surg. 2006;126:73–76.
  41. Fabry G. Clinical practice: the hip from birth to adolescence. Eur J Pediatr. 2010;169:143–148.]
  42. Holman J, Carroll KL, Murray KA, Macleod LM, Roach JW. Long-term follow-up of open reduction surgery for developmental dislocation of the hip. J Pediatr Orthop. 2012;32:121–124.
  43. Gillingham BL, Sanchez AA, Wenger DR. Pelvic osteotomies for the treatment of hip dysplasia in children and young adults. J Am Acad Orthop Surg. 1999;7:325–337.]
  44. Sosna A, Rejholec M. Ludloff’s open reduction of the hip: long-term results. J Pediatr Orthop. 1992;12:603–606.
  45. Noordin S, Umer M, Hafeez K, Nawaz H. Developmental dysplasia of the hip. Orthop Rev (Pavia) 2010;2:e19
  46. Papadimitriou NG, Papadimitriou A, Christophorides JE, Beslikas TA, Panagopoulos PK. Late-presenting developmental dysplasia of the hip treated with the modified Hoffmann-Daimler functional method. J Bone Joint Surg Am. 2007;89:1258–1268.
  47. Schoenecker PL, Dollard PA, Sheridan JJ, Strecker WB. Closed reduction of developmental dislocation of the hip in children older than 18 months. J Pediatr Orthop. 1995;15:763–767.
  48. Rampal V, Sabourin M, Erdeneshoo E, Koureas G, Seringe R, Wicart P. Closed reduction with traction for developmental dysplasia of the hip in children aged between one and five years. J Bone Joint Surg Br. 2008;90:858–863.
  49. Kaneko H, Kitoh H, Mishima K, Matsushita M, Ishiguro N. Long-term outcome of gradual reduction using overhead traction for developmental dysplasia of the hip over 6 months of age. J Pediatr Orthop. 2013;33:628–634.
  50. Terjesen T, Horn J, Gunderson RB. Fifty-year follow-up of late-detected hip dislocation: clinical and radiographic outcomes for seventy-one patients treated with traction to obtain gradual closed reduction. J Bone Joint Surg Am. 2014;96:e28.
  51. Zionts LE, MacEwen GD. Treatment of congenital dislocation of the hip in children between the ages of one and three years. J Bone Joint Surg Am. 1986;68:829–846.
  52. Ryan MG, Johnson LO, Quanbeck DS, Minkowitz B. One-stage treatment of congenital dislocation of the hip in children three to ten years old. Functional and radiographic results. J Bone Joint Surg Am. 1998;80:336–344.
  53. Fukiage K, Futami T, Ogi Y, Harada Y, Shimozono F, Kashiwagi N, Takase T, Suzuki S. Ultrasound-guided gradual reduction using flexion and abduction continuous traction for developmental dysplasia of the hip: a new method of treatment. Bone Joint J. 2015;97-B:405–411.
  54. Gillingham BL, Sanchez AA, Wenger DR. Pelvic osteotomies for the treatment of hip dysplasia in children and young adults. J Am Acad Orthop Surg. 1999;7:325–337.]
  55. Roposch A, Stöhr KK, Dobson M. The effect of the femoral head ossific nucleus in the treatment of developmental dysplasia of the hip. A meta-analysis. J Bone Joint Surg Am. 2009;91:911–918.
  56. Roposch A, Liu LQ, Offiah AC, Wedge JH. Functional outcomes in children with osteonecrosis secondary to treatment of developmental dysplasia of the hip. J Bone Joint Surg Am. 2011;93:e145.
  57. Holman J, Carroll KL, Murray KA, Macleod LM, Roach JW. Long-term follow-up of open reduction surgery for developmental dislocation of the hip. J Pediatr Orthop. 2012;32:121–124.
error: Το υλικό της ιστοσελίδας είναι προστατευμένο!