Η αντιμετώπιση της παιδικής πλατυποδίας

Εγκεφαλική παράλυση

Νικόλαος Λαλιώτης

Ορθοπαιδικός Χειρουργός

M.Ch.(Orth)

Πλατυποδία χαρακτηρίζουμε την μορφή του ποδιού, το οποίο στην όρθια θέση, έχει σημαντική ελάττωση, έως εξάλειψη, στο ύψος του έσω επιμήκους τόξου ( ποδική καμάρα).

Ο ορισμός της παιδικής πλατυποδίας δεν γίνεται με ακριβή αντικειμενικά κριτήρια. Βασίζεται στην παρατήρηση του παιδιού σε όρθια θέση, όπου φαίνεται το έσω χείλος του ποδιού να ακουμπά στο έδαφος και να μην σχηματίζεται η ποδική καμάρα.

Η κύρια ανατομική διαφορά βρίσκεται στην θέση της υπαστραγαλικής άρθρωσης κατά την όρθια θέση. Υπάρχει βλαισότητα της πτέρνας, στροφή της κεφαλής του αστραγάλου προς τα έσω και πελματιαία, μετατόπιση του σκαφοειδούς προς τα έσω και άνω της κεφαλής του αστραγάλου. Το μήκος του έξω χείλους του ποδιού είναι μικρότερο από το έσω.( εικόνα )

Μπορεί να θεωρηθεί ως στροφική παραμόρφωση, που χαρακτηρίζεται από πρηνισμό στον οπίσθιο πόδα και υπτιασμό στο πρόσθιο τμήμα, που οδηγεί σε πτώση ή εξαφάνιση της ποδικής καμάρας.(Θ Γρίβας 2002).

Το βρέφος αρχίζει την στήριξη στο 9-10 μήνα της ζωής του, με πλήρη στήριξη στο έσω χείλος του ποδιού. Έχει ευρεία βάση στήριξης και έξω στροφή στα ισχία. Αυτή η φυσιολογική θέση του ποδιού, ορισμένες φορές έντονη, δημιουργεί ανησυχία στους γονείς. Δεν υπάρχουν παθολογικά ευρήματα, το πόδι έχει πλήρη κινητικότητα, το παιδί έχει φυσιολογική δραστηριότητα και εξελίσσεται φυσιολογικά.

( Εικόνα )

Η συγγενής βλαισότητα του πέλματος είναι μία καλοήθης κατάσταση όπου το νεογνό έχει βλαισότητα του οπισθίου ποδός με την ράχη του ποδιού να έρχεται σε επαφή με την ραχιαία επιφάνεια της κνήμης. Με χειρισμούς η διόρθωση είναι ευχερής, με γρήγορη επίτευξη πλήρους πελματιαίας κάμψης και ευθειασμού του σχήματος του ποδιού. Η κατάσταση αυτή είναι συνήθως θέση αντιτυπίας που προέρχεται από την πίεση του άλλου ποδιού ενδομήτρια. Η εικόνα αυτή διαχωρίζεται από μορφή κάθετου αστραγάλου, όπου η παραμόρφωση δεν ανατάσσεται με χειρισμούς και η πτέρνα είναι υψηλά. ( Εικόνα …)

ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΤΟΥ ΣΧΗΜΑΤΟΣ ΤΟΥ ΠΟΔΙΟΥ

Η ποδική καμάρα σχηματίζεται σταδιακά από τον 2ο χρόνο της ζωής του παιδιού. Οι Staheli et al 1987 παρουσίασαν νομόγραμμα  με την ανάπτυξη του έσω επιμήκους τόξου του ποδιού. Χρησιμοποιήθηκε η μέθοδος των αποτυπωμάτων και μετρήθηκε η ο σχηματισμός της ποδικής καμάρας με την σχέση του πλάτους της πτέρνας με το πλάτος στην μεσότητα του ποδιού. Οι τιμές εκτιμήθηκαν ανά ηλικία.. Υπήρχε σημαντική απόκλιση ανά ηλικία από την μέση γραμμή. Θεωρήθηκε ως παθολογική μορφή η απόκλιση πάνω από 2 μονάδες SD από την μέση τιμή. Η μέτρηση αυτή συνδυάσθηκε με αντίστοιχη ακτινολογική εξέταση του ποδιού, σε πλάγια θέση. Μετρήθηκε η γωνία του επιμήκους άξονα αστραγάλου και του 1ου μεταταρσίου, που και αυτή εμφάνισε σημαντική απόκλιση από την θεωρούμενη μέση γραμμή. Οι μετρήσεις αυτές έδειξαν τον σταδιακό σχηματισμό του σχήματος του ποδιού και αύξηση της ποδικής καμάρας έως την ηλικία των 10 ετών.

Σε έλεγχο παιδιών στην προεφηβική και παιδική ηλικία, στα σχολεία, με πλήρεις και ευχερείς δραστηριότητες, 23% εκτιμήθηκε ότι έχουν πλατυποδία, βάσει του ελαττωμένου ύψους της ποδικής καμάρας. ( Harris and Beath 1947). Οι Rao and Joseph 1992 σε μελέτη 2300 παιδιών 4-13 ετών, βρήκαν αντίστοιχο ποσοστό πλατυποδίας, χρησιμοποιώντας αποτυπώματα. Ενδιαφέρουσα η παρατήρησή τους ότι το ποσοστό πλατυποδίας ήταν μικρότερο σε παιδιά που περπατούσαν συστηματικά ξυπόλητα.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

Το πόδι ελέγχεται στην όρθια θέση, έχοντας γυμνό το παιδί, μόνο με το εσώρουχό του, σε σκληρή επιφάνεια στήριξης. Ελέγχουμε το παιδί από την μετωπιαία και από την οπίσθια επιφάνεια. Βλέποντας το πόδι από εμπρός, υπάρχει ελάττωση ή εξάλειψη της ποδικής καμάρας. Το σκαφοειδές εφάπτεται στο έδαφος. Ο πρόσθιος πόδας έρχεται σε υπτιασμό. Υπάρχει βράχυνση στο μήκος του έξω χείλους του ποδιού.

Ο οπίσθιος πόδας φαίνεται σε παρατήρηση από το πίσω τμήμα του σώματος, σε σημαντική βλαισότητα. Η θέση της πτέρνας σε σχέση με τον επιμήκη άξονα του αχιλλείου, δείχνει την βλαισότητα της πτέρνας.

Ζητάμε από το παιδί να έλθει σε στήριξη στις μύτες των ποδιών. Η εύκαμπτη μορφή της βλαισότητος του ποδιού, δείχνει τον ευχερή σχηματισμό ποδικής καμάρας στην στήριξη στις μύτες των ποδιών. Η πτέρνα έρχεται σε θέση ραιβότητος. Το σκαφοειδές έρχεται στην κορυφή της έσω ποδικής καμάρας. Η προπέτεια εξαφανίζεται.

Ανασηκώνουμε τον μεγάλο δάκτυλο, ενεργοποιώντας την πελματιαία απονεύρωση. Πάλι ευχερώς σχηματίζεται η ποδική καμάρα. Η πτέρνα έρχεται σε θέση ραιβότητος, η κορυφή του σκαφοειδούς ανασηκώνεται καθώς σχηματίζεται η ποδική καμάρα.

( Jack’s test)

Μετράται η ραχιαία έκταση της ποδοκνημικής, για τον έλεγχο ύπαρξης ρίκνωσης του αχιλλείου. Με το γόνατο σε έκταση και την ποδοκνημική στην ουδέτερη θέση, πρέπει να υπάρχει μεγαλύτερη από 10μ ραχιαία έκταση της ποδοκνημικής.

Η εξέτασή μας συμπληρώνεται με την εκτίμηση της στροφής των ισχίων, με την παρατήρηση της ύπαρξης βλαισογονίας ή ραιβογονίας και τον έλεγχο της ελαστικότητος στις αρθρώσεις. Τα παιδιά με έξω στροφή στα ισχία και βλαισογονία έχουν στήριξη στο έσω χείλος του ποδιού. Το κέντρο βάρους έρχεται προς τα έσω του ποδιού, που είναι σε έξω στροφή και αυτό οδηγεί σε εικόνα πλατυποδίας. Ζητώντας από τα παιδιά είτε να σηκωθούν στις μύτες των ποδιών ή ανασηκώνοντας το μεγάλο δάκτυλο, σχηματίζεται η ποδική καμάρα.

Η εξαίρεση στην περιγραφή αυτή, είναι η περίπτωση της ύπαρξης αυξημένου σωματικού βάρους. Τότε, σταδιακά, καθώς το παιδί φθάνει την προεφηβική ή εφηβική περίοδο, με την επίδραση του βάρους του σώματος, η ευκαμπτότητα του ποδιού ελαττώνεται και ο σχηματισμός ποδικής καμάρας στην ανύψωση του μεγάλου δακτύλου ή σε στήριξη στις μύτες των ποδιών γίνεται δυσχερής ή ανύπαρκτος.

Εικόνες…..

Η ύπαρξη γενικευμένης ευκαμπτότητος στις αρθρώσεις, εκτιμάται με έλεγχο της υπερέκτασης αντίχειρα, δακτύλων χειρός, αγκώνων, γόνατος, ποδοκνημικής. Αποτελεί συνήθη αιτία για την ύπαρξη χαλαρής πλατυποδίας στην παιδική ηλικία.

Η βασική διάκριση είναι εκτίμηση της εύκαμπτης μορφής βλαισοπλατυποδίας, από μορφές όπου στα test που περιγράφηκαν δεν σχηματίζεται η ποδική καμάρα. Τότε ομιλούμε για μορφή δύσκαμπτης πλατυποδίας, που θέλει ενδελεχή έλεγχο.

ΑΝΓΙΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΚΑΤΑΓΡΑΦΗ ΠΛΑΤΥΠΟΔΙΑΣ

Η διάγνωση της πλατυποδίας γίνεται όπως έχει ήδη περιγραφεί με την επισκόπηση. Χρειάζεται όμως και η αντικειμενική καταγραφή. Η χρήση του πελματογραφήματος που αρχικά γινόταν με την λήψη αποτυπώματος εκ μελάνης, ήταν μια συνήθης πρακτική. Στον Ελληνικό χώρο υπάρχει σημαντική εμπειρία από την μέθοδο των αποτυπωμάτων. ( Καραδήμας , Θωμαίδης, Γρίβας, Ντούνης κλπ). Ο Γρίβας περιέγραψε 6 τύπους πελμάτων ανάλογα με το αποτύπωμα, σε ομάδα πληθυσμού νεοσυλλέκτων.

Η ακτινολογική εξέταση σε όρθια θέση έχει επίσης χρησιμοποιηθεί. Η γωνία που σχηματίζει ο επιμήκης άξονας του αστραγάλου με τον επιμήκη άξονα του 1ου μεταταρσίου, σε πλάγια ακτινολογική λήψη, είναι σε φυσιολογικές τιμές 5-8 μ, ενώ η απόκλιση από αυτό είναι δείκτης πλατυποδίας. Οι Staheli και συν περιέγραψαν με νομόγραμμα την απόκλιση από την τιμή αυτή. Στην μετωπιαία λήψη, σε όρθια θέση, μετράται η γωνία που σχηματίζουν οι άξονες πτέρνας και αστραγάλου και περαιτέρω η γωνία μεταξύ αστραγάλου και 1ου μεταταρσίου.

Σήμερα η χρήση πελματογραφήματος με ακριβή καταγραφή των πιέσεων που ασκούνται σε κάθε σημείο του ποδιού κατά την βάδιση, επιτρέπει την αντικειμενική καταγραφή των δυνάμεων που ασκούνται στο πέλμα, τόσο σε όρθια θέση, όσο κυρίως στην βάδιση. Η χρήση του ηλεκτρονικού πελματογραφήματος καταγράφει την απόκλιση του κέντρου βάρους του σώματος κατά την βάδιση, καταγράφει την μεταφορά προς τα έσω του κέντρου βάρους του σώματος. Είναι μια εύκολη και αντικειμενική καταγραφή, ευχερώς αποδεκτή από τα παιδιά, χωρίς κανένα κίνδυνο.  Αποτελεί δείκτη καταγραφής της εξέλιξης, μπορεί να επαναλαμβάνεται σε ετήσια βάση ώστε να υπάρχει παρακολούθηση σε περιπτώσεις με επιδεινούμενη μορφή. ( Κουτσονικόλας )

ΔΙΑΚΡΙΣΗ ΑΠΟ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΕΣ ΜΟΡΦΕΣ

Η  εύκαμπτη παιδική πλατυποδίας, δεν αποτελεί αιτία δυσχέρειας στις δραστηριότητες, ούτε αιτία πόνου. Η ύπαρξη δύσκαμπτης μορφής πλατυποδίας δημιουργεί προβλήματα και αυτό επιβάλει έλεγχο του προβλήματος.

Η ύπαρξη δύσκαμπτης μορφής πλατυποδίας στην προσχολική ηλικία μπορεί να είναι εικόνα κάθετου αστραγάλου, που δεν δημιουργεί αρχική λειτουργική δυσχέρεια, αλλά στην συνέχεια σταδιακά επιδεινώνει την εικόνα με δυσχέρεια της βάδισης και εμφάνιση επώδυνων τύλων στα σημεία της αυξημένης πίεσης του πέλματος.

( εικόνα )

Ενοχλήσεις στην πρώτη σχολική ηλικία μπορεί να οφείλονται σε οστεοχονδρίτιδα του σκαφοειδούς. ( Kohler). Οστεοχονδρίτιδα στην σχολική ηλικία μπορεί να εμφανισθεί στις κεφαλές των μεταταρσίων ( Freiberg) ή σπάνια σε άλλα οστά του ποδιού. Οι ενοχλήσεις είναι εντοπισμένες στην πάσχουσα περιοχή και συνοδεύονται από ελάττωση της κινητικότητος του ποδιού. Η ακτινολογική εικόνα είναι χαρακτηριστική. Συνήθως υπάρχει πόνος ηρεμίας αλλά σε έντονη δραστηριότητα το παιδί πονά και κουτσαίνει. Αντιμετωπίζονται συντηρητικά κατά κανόνα, με συνήθη φυσική εξέλιξη την αποκατάσταση μετά από διάστημα 1-2 ετών.  Εικόνα

Στην περίοδο του δημοτικού σχολείου ήπιες ενοχλήσεις υπάρχουν σε περιπτώσεις πλατυποδίας με αρχόμενη ρίκνωση του αχιλλείου και πιθανώς γενικευμένη ελάττωση της ευκαμπτότητος. Στην ηλικία αυτή η παρουσία επικουρικού σκαφοειδούς, με πιθανή εμφάνιση θυλακίτιδος, μπορεί να είναι η αιτία της δυσλειτουργίας του ποδιού ( εικόνα)

Η συνήθης αιτία δύσκαμπτης μορφής πλατυποδίας, που εκδηλώνει ενοχλήσεις στα 6-10 έτη ( μέσον και τέλος της  περιόδου του δημοτικού σχολείου), είναι η ύπαρξη συνοστέωσης ή συνχόνδρωσης στα οστά του οπισθίου ποδός, και πρέπει να διαγιγνώσκεται. Είναι χαρακτηριστική η δυσχέρεια σχηματισμού ποδικής καμάρας στην στήριξη στις μύτες των ποδιών και σε ανύψωση στο μεγάλο δάκτυλο.( εικόνα συνοστέωσης πτέρνας αστραγάλου). Η αντιμετώπιση γίνεται με την χειρουργική αφαίρεση της οστικής μπάρας ή με οστεοτομίες διόρθωσης της θέσης της πτέρνας.  Άλλες σπάνιες αιτίες ( πχ καλοήθεις όγκοι, κατάγματα εκ κοπώσεως, κυστικές αλλοιώσεις) ελέγχονται στην διερεύνηση συστηματικών ενοχλήσεων στο πόδι στην παιδική ηλικία που δυνατόν να συνοδεύονται από ελαττωμένη κινητικότητα του ποδιού.

Στην προεφηβική περίοδο η οστεοχονδρίτιδα του αστραγάλου είναι από τις παθήσεις που δημιουργούν πόνο και δυσχέρεια κίνησης στην ποδοκνημική και πρέπει να αξιολογείται για την περαιτέρω θεραπευτική παρέμβαση. Η οστεοχονδρίτιδα της πτέρνας ( Sever) αποτελεί συχνή αιτία πόνου στην ηλικία 9-12 ετών, με καλοήθη εξέλιξη. Έχει εντοπισμένη ενόχληση, συνήθως είναι πόνος ηρεμίας και αυξάνεται σε έντονες αθλητικές δραστηριότητες. Είναι συχνότερη σε παιδιά με βλαισοπλατυποδία, με περιορισμένη ραχιαία έκταση της ποδοκνημικής.

Ιδιαίτερη προσοχή δίδουμε στα παιδιά με αρχικά εύκαμπτη μορφή  βλαισοπλατυποδίας, με έξω στροφή στα ισχία και  βλαισογονία και αυξημένο σωματικό βάρος. Τότε, σταδιακά, καθώς το παιδί φθάνει την προεφηβική ή εφηβική περίοδο, με την επίδραση του βάρους του σώματος, η ευκαμπτότητα του ποδιού ελαττώνεται και ο σχηματισμός ποδικής καμάρας στην ανύψωση του μεγάλου δακτύλου ή σε στήριξη στις μύτες των ποδιών γίνεται δυσχερής ή ανύπαρκτος. Τότε τα παιδιά αναφέρουν ενοχλήσεις στο πόδι, δυσκολίες στις αθλοπαιδιές, που λανθασμένα αποδίδονται στο αυξημένο σωματικό βάρος μόνον. Η συνοδός εμφάνιση ερυθρότητος και φυσσαλίδων στο έσω χείλος του ποδιού, αποδίδεται στο υπόδημα, ενώ είναι δείκτης δυσκαμψίας του ποδιού.

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΠΛΑΤΥΠΟΔΙΑΣ

Η χρήση βοηθημάτων για την βελτίωση της παιδικής πλατυποδίας έχει ιδιαίτερα μακρά ιστορία. Η χρήση ένθετων από πλαστική ύλη με μαλακό ή σκληρό υπόστρωμα, σαν πέλμα έσω υποδήματος ή σαν υποστήριξη του πέλματος του υποδήματος, παρουσιάζει μεγάλη ποικιλομορφία. Πέλματα που λαμβάνονται με αποτύπωμα, πέλματα που έχουν έτοιμη κατασκευή ή πέλματα που κατασκευάζονται εξατομικευμένα με βάσει λογισμικό που βασίζεται στην μελέτη του πελματογραφήματος και εξυπηρετεί την αποφόρτιση στα σημεία φόρτισης και υποστήριξη στο υπόλοιπο τμήμα του ποδιού. Η χρήση των πελμάτων φαίνεται ότι αποτελεί κύρια θεραπεία για τους γονείς και για την διατήρηση του σχήματος των υποδημάτων, παρά για την δημιουργία ποδικής καμάρας. Οι Theologis et al σε σχεδιασμένη μελέτη με χρήση πελμάτων υποστήριξης βρήκαν ότι το σχήμα του πέλματος είναι ανεξάρτητο από το είδος του ενθέματος στο πόδι. Σε παιδιά με  σημαντική βλαισότητα του άκρο ποδός δεν υπήρξε μετά από 2 έτη χρήσης, αλλαγή στο σχήμα της ποδικής καμάρας. Αντίστοιχα και οι Gould et al , Wegner et al (1989) σε σειρά χρήσης πελμάτων, δεν διαπίστωσαν την διαφορά στον σχηματισμό ποδικής καμάρας. Η αυτόματη αποκατάσταση με τον σχηματισμό ποδικής καμάρας ήταν ίδια σε σχέση με την εφαρμογή ή όχι ενθέτου.

Βοήθεια πρέπει να δοθεί με την συστηματική ενεργοποίηση των μυών του ποδιού, ώστε να διατηρηθεί η ευκαμπτότητα. Η συστηματική άσκηση με ασκήσεις στήριξης στις μύτες των ποδιών, η συστηματική βάδιση σε άμμο, όπου σε ανωμαλίες του εδάφους το πόδι προσαρμόζεται με την ενεργοποίηση της πελματιαίας απονεύρωσης, αποτελούν πολύ καλές λύσεις. Η φυσιοθεραπεία μέσα στα πλαίσια ενεργοποίησης γενικά του τόνου σε παιδιά με σημαντική γενικευμένη χαλαρότητα των αρθρώσεων, είναι αποτελεσματική.  Ασκήσεις διάτασης του αχιλλείου, όταν υπάρχει ρίκνωση.

Εφαρμογή ένθετων υποδήματος θα συστήσουμε σε παιδιά με αυξημένο σωματικό βάρος και έξω στροφή στα ισχία. Σε αυτή η  χρήση πελμάτων πιθανώς διατηρεί βαθμό ευκαμπτότητος σε σχέση με την γρήγορη εμφάνιση δύσκαμπτης μορφής πλατυποδίας.

Σήμερα τα υποδήματα που κυκλοφορούν στο εμπόριο ( μποτάκι, με ανύψωση στο έσω χείλος), καλύπτουν σε μεγάλο βαθμό την ανάγκη για υποστήριξη στο πέλμα.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η ανάγκη για χειρουργική αντιμετώπιση της εύκαμπτης πλατυποδίας είναι ιδιαίτερα σπάνια  Αφού έχει αποτύχει κάθε μέσον συντηρητικής θεραπείας, τροποποιηθούν πέλματα, ένθετα ποδιού, ασκήσεις και το παιδί έχει ενοχλήσεις και εμφάνιση τύλων στο έσω χείλος του ποδιού, λόγω κακής φόρτισης, τότε αντιμετωπίζουμε χειρουργικά τους ασθενείς μας. Παρά την σπανιότητα της χειρουργικής θεραπείας, ιδιαίτερα μεγάλος αριθμός επεμβάσεων έχει προταθεί στην βιβλιογραφία. Η διάκριση των επεμβάσεων γίνεται με αναφορά σε επεμβάσεις μαλακών μορίων, οστών, αρθροδεσίες και αρθροανυψώσεων. Οι πλέον δημοφιλείς είναι οι επεμβάσεις με περιορισμένη μεσοτάρσια αρθροδεσία ( Hoke), επιμήκυνση έξω χείλους της πτέρνας με επιμήκυνση αχιλλείου ( Evans), οστεοτομία πτέρνας. Η ανύψωση του μεσοτάρσιου κόλπου με βίδα εκπτυσσόμενη ( Viladot), ιδιαίτερα υποσχόμενη εμβιομηχανικά, δεν φαίνεται να κέρδισε γενικευμένα την εμπιστοσύνη των οθροπαιδικών για τα μόνιμα αποτελέσματα. Η προσωπική προτίμηση είναι η οστεοτομία πτέρνας με συνοδό επιμήκυνση του αχιλλείου. Η αρθροδεσία της υπαστραγαλικής προτιμάται στις περιπτώσεις

Συντηρητική χειρουργική αντιμετώπιση

ΣΧΟΛΙΑ για μεθόδους και ήδη εγχειρητικής αντιμετώπισης.

Η προσέγγιση της πλατυποδίας σε παθολογικές καταστάσεις, όπως σε εγκεφαλική παράλυση ή μηνιγγοκήλη ή μυοπάθειες,

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Gould N, Moreland M, Alvarez R. Development of the child’s arch. Foot Ankle 1989;9:241-245

Rao UB, Joseph B. The influence of footwear on the prevalence of flat foot: A survey of 2300 children. J Bone Joint Surg Br 1992 ;74-B :525-527

Staheli LT, Chew DE, Corbett M. The longitudinal arch : A survey of 882 feet in normal children and adults. J Bone Joint Surg 1987; 69A:426-428

Theologis TN, Gordon C, Benson MK. Heel seats and shoe wear. J Pediatr Orthop1994; 14: 760-762

Vanderwilde R, Staheli LT, Chew DE. Measurements on radiographs of the foot in normal infants and children. J Bone Joint Surg 1988; 70A : 407-415

Volpon JB. Footprint analysis during the growing period. J Pediatr Orthop 1994;14:83-85

Wegner DR, Mauldin D, Speck G. Corrective shoes and inserts as treatment for flexible flatfoot in infants and children. J Bone Joint Surg 1989; 71A:800-810

error: Το υλικό της ιστοσελίδας είναι προστατευμένο!