Κατάγματα

Παιδικά κατάγματα

Η ιδιαιτερότητα της αντιμετώπισης των καταγμάτων στα παιδιά σε σχέση με τους ενήλικες έγκειται στην ικανότητα ανασχηματισμού των οστών στα παιδιά, λόγω της παρουσίας της αυξητικής πλάκας. Γωνιώδεις παραμορφώσεις, που δεν μπορούν να γίνουν αποδεκτές σε ενήλικες, στα παιδιά σταδιακά διορθώνονται. Αυτό αφορά κατάγματα που βρίσκονται κοντά στην επιφυσιακή πλάκα, έχουν παραμόρφωση σε ένα επίπεδο, και απουσιάζει η στροφική παραμόρφωση. Όσο μικρότερη η ηλικία του ασθενή, τόσο μεγαλύτερη η ικανότητα ανασχηματισμού.

Τα κατάγματα  που αφορούν την αυξητική πλάκα έχουν ιδιαίτερη σημασία, καθόσον μπορούν να οδηγήσουν, σε μόνιμη παραμόρφωση. Η διάκριση των καταγμάτων της αυξητικής πλάκας κατά Salter, παρά τις κατά καιρούς προταθείσες τροποποιήσεις (πχ Ogden), παραμένει ιδιαίτερα αξιόπιστος δείκτης για τον τρόπο αντιμετώπισης της κάκωσης. Η πλήρης αποκατάσταση της αυξητικής πλάκας εξασφαλίζει το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα, επηρεάζει το είδος της θεραπείας που θα ακολουθήσουμε για την αντιμετώπιση της κάκωσης. Η χρήση της μαγνητικής τομογραφίας συνεισφέρει στην πρώιμη διάγνωση της συνθλιπτικής κάκωσης της αυξητικής πλάκας.

Η παρουσία παχέος και ελαστικού περιοστέου, τροποποιεί τις παρεκτοπίσεις, συχνά δρα σαν μηχανισμός συγκράτησης, αποτελεί κατάλληλο μανδύα για την ανασύσταση του οστού και αντιμετωπίζεται με ιδιαίτερη προσοχή και σχολαστικότητα τόσο σε κλειστή όσο και ανοικτή ανάταξη.

Η εμφάνιση καθυστερημένης πώρωσης ή ψευδάρθρωσης αποτελεί για ανεξήγητους λόγους, φαινόμενο ιδιαίτερα σπάνιο σε περιπτώσεις συντηρητικής αντιμετώπισης των καταγμάτων στα παιδιά, με πιθανότερη εξήγηση την παρουσία αδιατάρακτου αγγειακού δικτύου. Αντίθετα η χειρουργική παρέμβαση με αποκολλήσεις του περιοστέου είναι αιτία για την δημιουργία ψευδάρθρωσης στα οστά των παιδιών.

Στα ανοικτά κατάγματα των παιδιών οι αρχές προσέγγισης, και ταυτοποίησης είναι ίδιες με των ενηλίκων, αλλά η αντιμετώπιση με γύψινους νάρθηκες είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική σε σχέση με την ανάγκη εφαρμογής εξωτερικής οστεοσύνθεσης των ενηλίκων.

Η διάγνωση παθολογικού κατάγματος τροποποιεί όλο τον σχεδιασμό στην αντιμετώπιση του κατάγματος. Αντιμετωπίζουμε το κάταγμα σε συνδυασμό με την υποκείμενη νόσο, την καλοήθη ή κακοήθη μορφή της νόσου και την μονήρη ή πολλαπλή εντόπιση των βλαβών. Χρειάζεται πολύ μεγάλη προσοχή στην παθολογοανατομική προσέγγιση του παθολογικού κατάγματος, καθόσον τα ευρήματα της περιοχής του κατάγματος είναι όμοια με μορφή οστεοσαρκώματος. Αυτό έχει μεγάλη σημασία στην θεραπευτική αντιμετώπιση των καταγμάτων από κόπωση (stress fractures), όταν δημιουργούνται προβληματισμοί από την ακτινολογική απεικόνιση. Χρειάζεται παρέμβαση στην αντιμετώπιση παθολογικής οστικής βλάβης πριν οδηγηθούμε στην εμφάνιση κατάγματος.

Ανάλογα γίνεται και η αντιμετώπιση των καταγμάτων σε ιδιαίτερες ομάδες των παιδιών, όπως σε εγκεφαλική παράλυση, μηνιγγοκήλη, μυοπάθειες κλπ. Στην περίπτωση της εγκεφαλικής παράλυσης η παρουσία της σπαστικότητος είναι ερέθισμα στην γρήγορη πώρωση με σχηματισμό εκτεταμένης οστικής μάζας, αλλά οι μυϊκές δυνάμεις δεν μπορούν να συγκρατηθούν από τους κηδεμόνες που χρησιμοποιούμε, οπότε πρέπει να εκτιμάται κάθε περίπτωση με προσοχή. Η εφαρμογή κηδεμόνων δεν είναι εύκολα αποδεκτή από τα παιδιά αυτά ιδίως στα μακρά οστά στα άνω και κάτω άκρα, με αποτέλεσμα να επιλέγουμε την παρεμβατική θεραπευτική αντιμετώπιση με κατάλληλη συγκράτηση των καταγμάτων.

Στην μηνιγγοκήλη η ύπαρξη παθολογικού κατάγματος  γίνεται αντιληπτή από την παραμόρφωση και το οίδημα και απουσιάζει ο πόνος. Δεν μπορεί να γίνεται συγκράτηση με γύψινους επιδέσμους που ασκούν πιεστική δράση για την αποφυγή νεκρώσεων στο δέρμα, με αποτέλεσμα να προσωποποιούμε την μέθοδο αντιμετώπισης.

Στα μυοπαθητικά παιδιά η ανάγκη για  γρήγορη κινητοποίηση επιτάσσει την επιλογή μεθόδου που παρέχει σταθερότητα στην ορθοστάτηση και φόρτιση των ασθενών μας.

Η επιλογή χειρουργικής αντιμετώπισης με υλικά που επιτρέπουν φόρτιση γίνεται για να επιτρέπει μυοπαθητικούς ασθενείς να διατηρήσουν την κινητική τους εικόνα.

Διάκριση αντιμετώπισης των καταγμάτων ανά ηλικία

Νεογνικά κατάγματα

Τα νεογνικά κατάγματα αποτελούν κατά κανόνα το αποτέλεσμα εργώδους τοκετού είτε φυσιολογικού είτε καισαρικής τομής. Η αντιμετώπισή τους είναι συντηρητική, ενώ η ανάγκη εγχειρητικής παρέμβασης αποτελεί ιδιαίτερη εξαίρεση.

Τα κατάγματα της κλείδας είναι ιδιαίτερα συχνά, αλλά η διάκρισή τους από πάρεση του βραχιονίου πλέγματος είναι μεγάλης σημασίας. Τα κατάγματα στο άνω άκρο αφορούν συνήθως το βραχιόνιο και  αντιμετωπίζονται με απλή ανάρτηση. Πρέπει να διαχωρίσουμε την περίπτωση της τραυματικής επιφυσιολίσθησης που χρειάζεται να γίνει επιμελής ανάταξη για την αποφυγή παραμορφώσεων.

Τα κατάγματα του μηριαίου αντιμετωπίζονται ευχερώς με δερματική έλξη, σε κατάλληλη θέση, που γίνεται πολύ εύκολα αποδεκτή από το νεογνό ενώ το περιβάλλον του χρειάζεται να ενημερώνεται για τον σωστό χειρισμό του νεογνού. Όμως δεν πρέπει να γίνονται αποδεκτές πολύ μεγάλες παραμορφώσεις ιδίως όταν αφορούν το εγγύς τμήμα του μηριαίου.

Βρεφικά κατάγματα

Η ίδια προσέγγιση υπάρχει και για τα βρεφικά κατάγματα, όμως εδώ πρέπει να διακρίνουμε την περίπτωση κακομεταχειρισμένου βρέφους.

Η εμφάνιση πολλαπλών καταγμάτων με ελάχιστη εξωτερική βία οδηγεί στην διάγνωση της ατελούς οστεογένεσης, σε συνδυασμό με την κλινική εικόνα του βρέφους.

 Στην βρεφική ηλικία η ακτινολογική εξέταση ορισμένες φορές δείχνει περιοστική αντίδραση που πρέπει με ακρίβεια να γίνει διαφορική διάγνωση από κάταγμα αλλά και φλεγμονώδεις ή νεοπλαστικές παθήσεις.

Νηπιακή - Προσχολική περίοδος

Ο κανόνας είναι η συντηρητική αντιμετώπιση των καταγμάτων, με εξαιρέσεις τις κακώσεις της αυξητικής πλάκας που δημιουργούν παρεκτόπιση ή σε ενδαρθρική εντόπιση καταγμάτων. Τα κατάγματα στο μηριαίο αντιμετωπίζονται είτε με κατάλληλη δερματική έλξη είτε με γύψινο οσφυο μηρο κνημικό κηδεμόνα, με παράγοντες όπως ο χρόνος νοσηλείας, η συχνή ακτινολογική εξέταση, το οικογενειακό περιβάλλον, να επηρεάζουν την απόφαση για το είδος της αντιμετώπισης.

Τα ρωγμώδη κατάγματα, τα κατάγματα δίκην χλωρού ξύλου είναι συνήθεις μορφές καταγμάτων κυρίως στο άνω άκρο, που αντιμετωπίζονται ευχερώς συντηρητικά.  Ιδιαίτερη μνεία χρειάζεται το ρωγμώδες κάταγμα στην άνω μετάφυση της κνήμης, που μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική βλαισότητα της κνήμης, στην ηλικία αυτή.

 Η ύπαρξη καταγμάτων στον ανώριμο χόνδρινο σκελετό ( toddler fracture) είναι αιτία για χωλότητα στην προσχολική ηλικία, και η σωστή κλινική και εργαστηριακή εκτίμηση είναι μεγάλης σημασίας για την ορθή διάγνωση της συχνής αυτής πάθησης.

Ηλικία δημοτικού σχολείου

Τα κατάγματα του αντιβραχίου είναι τα συχνότερα στην ηλικία αυτή, όμως κατάγματα συμβαίνουν σε όλα τα οστά Στην ηλικία αυτή η συντηρητική αντιμετώπιση είναι και πάλι ο κανόνας, όμως λαμβάνουμε σημαντικά κατά νου την παραμόρφωση, την αστάθεια και την πιθανή βλάβη του συζευκτικού χόνδρου.

Η αντιμετώπιση γίνεται πάντοτε με κατάλληλες συνθήκες αναισθησίας εάν πρόκειται να γίνει κλειστή ανάταξη, ενώ η πιθανότητα να μην επιτευχθεί αποδεκτή θέση πρέπει να λαμβάνεται εξ αρχής, ώστε να γίνεται η κατάλληλη σταθεροποίηση στα κατάγματα είτε με βελόνες Kirschner είτε με ενδομυελικούς εύκαμπτους ήλους ή βίδες συγκράτησης.

Τα ενδαρθρικά κατάγματα, αντιμετωπίζονται συντηρητικά εάν υπάρχει καλή θέση και σταθερότητα, διαφορετικά χρειάζονται παρεμβατική θεραπεία.

 Η «προσωπικότητα» του κατάγματος λαμβάνεται σημαντικά υπόψιν, ειδικά για ασταθή κατάγματα που στην προσπάθεια  κλειστής ανάταξης παρουσιάζουν σημαντική δυσχέρεια να επιτευχθεί καλή θέση.

Ο κίνδυνος παρεκτόπισης, ιδιαίτερα μετά από πολλές προσπάθειες ανάταξης, πρέπει να αντιμετωπίζεται με προσπάθεια συγκράτησης συνήθως με βελόνες Kirschner.

Προεφηβική - Εφηβική ηλικία (Μεγαλύτερη των 10 ετών)

Εδώ όλο και περισσότερο η αντιμετώπιση των καταγμάτων προσομοιάζει των ενηλίκων. Η ακινητοποίηση σε νάρθηκες είναι δυσχερής, απαιτείται ακριβής και σταθερή ανάταξη καθόσον η δυνατότητα ανασχηματισμού είναι μικρή, ενώ ο χρόνος αποθεραπείας και η λειτουργικότητα του πάσχοντος εφήβου λαμβάνονται υπόψιν.

Τα κατάγματα στα μακρά οστά στα κάτω άκρα και κατά δεύτερο λόγο στα άνω άκρα έχουν περισσότερες ενδείξεις για αντιμετώπιση με παρεμβατικές μεθόδους παρά με την συντηρητική θεραπεία. Όμως και η επίδραση στον σκελετό από την πιθανή διαταραχή της αιμάτωσης, όπως και ο κίνδυνος φλεγμονής προσμετρώνται.

Τοπογραφική σημειολογία στην αντιμετώπιση των καταγμάτων

Κατάγματα μηριαίου

 Η αποδοχή μετωπιαίας γωνίωσης έως 15μ σε παιδιά με ηλικία έως 8-10 ετών γίνεται αποδεκτή, ενώ η τιμή μπορεί να είναι οριακά μεγαλύτερη για πρόσθια γωνίωση. Αντίθετα η οπίσθια γωνίωση καλό είναι να μην υπερβαίνει τις 10μ. Ο συνδυασμός των παραμορφώσεων πρέπει να διακριθεί από την πιθανότητα να υπάρχει στροφική παραμόρφωση, που δύσκολα γίνεται αποδεκτή για τιμή πάνω από 5μ.

Η ύπαρξη βράχυνσης έως 1.5 εκατοστό στην προσχολική ηλικία γίνεται αποδεκτή ενώ μετά την ηλικία αυτή καλό θα ήταν να μην υπερβαίνει το 1 εκατοστό. Ο χρόνος νοσηλείας αλλά και η τακτική παρακολούθηση εκτιμώνται για την επιλογή της μεθόδου αντιμετώπισης.

Μετά την ηλικία των 6-7 ετών, η εφαρμογή γύψινου επιδέσμου ακινητοποίησης με τους οσφυ-μηρο-κνημικούς κηδεμόνες δεν αποτελεί σήμερα την καλύτερη επιλογή θεραπείας.

Κατάγματα κνήμης

Εδώ οι αποδεκτές γωνιώδεις παραμορφώσεις είναι αρκετά μικρότερες, με τιμές μικρότερες από τις 10μ για μετωπιαίες παραμορφώσεις, ενώ η οπίσθια γωνίωση δεν γίνεται αποδεκτή πάνω από 5μ.

Η ύπαρξη ακέραιας περόνης  σημαίνει σταθερότητα στην διατήρηση του μήκους της κνήμης, ενώ με συνοδό σπειροειδές κάταγμα κνήμης και περόνης, η αστάθεια είναι μεγάλη και η συντηρητική θεραπεία πρέπει να εξασφαλίζει καλή και σταθερή ανάταξη, με εξασφάλιση ότι δεν υπάρχει σύνδρομο διαμερίσματος.

Κατάγματα πηχεοκαρπικής - αντιβραχίου

Αποτελούν την συχνότερη περιοχή  διαμάχης ανάμεσα στην συντηρητική ή παρεμβατική αντιμετώπιση. Έχει ιδιαίτερη σημασία να αντιμετωπίζονται με κατάλληλη αναισθησία ώστε να μην υπάρχει τραυματική εμπειρία στα παιδιά από την προσπάθεια ανάταξης αλλά και για γίνεται εφικτό να γίνουν κατάλληλοι χειρισμοί ανάταξης.

Η χρήση τηλεόρασης εξασφαλίζει την καλύτερη δυνατή απεικόνιση της θέσης ανάταξης αλλά έχει μεγάλη σημασία η εξασφάλιση αληθούς πλάγιας λήψης του καρπού, ιδίως όταν έχει ακινητοποιηθεί ο αγκώνας. Η εξασφάλιση σταθερότητας συνήθως απαιτεί την ακινητοποίηση του αγκώνα. Η συχνότητα απώλειας ανάταξης ή ο συχνός ακτινολογικός και κλινικός έλεγχος της συντηρητικής θεραπείας αντιμετωπίζεται με την διαδερμική σταθεροποίηση με βελόνες ή με ενδομυελικούς ήλους.

Η ανάγκη σταθεροποίησης του ενός ή των δύο οστών του αντιβραχίου εξαρτάται από την επίτευξη καλής επαφής των κατεαγότων άκρων. Μετά την ηλικία των 10 ετών όλο και συχνότερα ερχόμαστε στην παρεμβατική αντιμετώπιση των καταγμάτων.

Μεγάλη σημασία έχει η διάκριση του παρεκτοπισμένου κατάγματος του περιφερικού άκρου της κερκίδος με ακέραια ωλένη, όπου μετά από μία ή δύο προσπάθειες κλειστής ανάταξης χρειάζεται να προχωρούμε σε ανοικτή ανάταξη για διάνοιξη του τετράγωνου πρηνιστή. Σήμερα όλο και περισσότερο δίνουμε σημασία στην κάκωση του περιφερικού άκρου της ωλένης, όπου η παρουσία κάκωσης του τρίγωνου χόνδρου έχει απώτερα αποτελέσματα ενοχλήσεων στις κινήσεις του αντιβραχίου.

Η διάκριση συνοδού εξαρθρήματος είτε στον αγκώνα είτε στον καρπό απαιτεί τον πλήρη ακτινολογικό έλεγχο στο αντιβράχιο. Η συντηρητική αντιμετώπιση των καταγμάτων του αντιβραχίου στα παιδιά απαιτεί τον σωστό έλεγχο παρακολούθησης εμφάνισης συνδρόμου διαμερίσματος.

Κατάγματα περιοχής του αγκώνα

Η αντιμετώπιση των κακώσεων στην περιοχή του αγκώνα απαιτεί την σωστή διάγνωση και ταξινόμηση των καταγμάτων με εκτίμηση των πυρήνων οστέωσης ανάλογα με την ηλικία. Η ενδραρθρική εντόπιση των καταγμάτων απαιτεί ακριβή ανάταξη, ενώ η συντηρητική θεραπεία είναι ο κανόνας σε απαρεκτόπιστα κατάγματα.

Το μέγεθος αποδοχής γωνίωσης στην κεφαλή της κερκίδος αλλά και η μέθοδος αντιμετώπισης ποικίλουν στην βιβλιογραφία, όμως γωνίωση μεγαλύτερη από 30μ μπορεί να επηρεάσει τον υπτιασμό και καλό είναι να γίνεται προσπάθεια διόρθωσης. Την μεγαλύτερη σημασία έχει η προσέγγιση των υπερκονδυλίων καταγμάτων του βραχιονίου που αποτελούν σοβαρή κάκωση και η αντιμετώπισή τους απαιτεί εμπειρία.

Η ταξινόμηση κατά Gartland προσφέρει καλό δείκτη εκτίμησης της σταθερότητος του κατάγματος και την μεθόδου θεραπείας που θα ακολουθήσουμε. Η διαδερμική σταθεροποίηση των καταγμάτων με παρεκτόπιση, είναι ασφαλής μέθοδος ελάττωσης της συχνότητος παρεκτόπισης.

Η ανοικτή ανάταξη γίνεται όταν δεν επιτυγχάνεται ακριβής ανάταξη του κατάγματος, όμως απαιτεί εμπειρία για να επιτευχθεί καλή ανάταξη του κατάγματος. Σήμερα η αντιμετώπιση παρεκτοπισμένων υπερκονδυλίων καταγμάτων με δερματικές ή σκελετικές έλξεις είναι η εξαίρεση.

Κατάγματα του βραχιονίου

Αντιμετωπίζονται συνήθως συντηρητικά εκτός εάν υπάρχει παρεκτόπιση ή αστάθεια σε σπειροειδή κατάγματα, οπότε η εφαρμογή εύκαμπτων ενδομυελικών ήλων αποτελεί σήμερα αξιόπιστη μέθοδο αντιμετώπισης. Σε κατάγματα του άνω άκρου του βραχιονίου η δυνατότητα οστικού ανασχηματισμού με την μεγάλη κινητικότητα της κεφαλής του βραχιονίου επιτρέπουν αποδοχή παρεκτόπισης, ώστε να αντιμετωπίζουμε συντηρητικά τα κατάγματα.

Σε εφήβους όμως υπάρχουν ενδείξεις για ανάταξη και σταθεροποίηση καταγμάτων στο άνω άκρο του βραχιονίου. Στις επιφυσιολισθήσεις με σημαντική παρεκτόπιση υπάρχει ανάγκη για προσπάθεια διόρθωσης της θέσης.

Κατάγματα σε άλλα μέρη του σκελετού αντιμετωπίζονται με τις ίδιες αρχές, με ιδιαίτερη προσοχή σε κατάγματα στο ισχίο των παιδιών, αλλά και με ιδιαίτερη αναφορά στην προσέγγιση καταγμάτων ποδοκνημικής, πτέρνης, αστραγάλου, σκαφοειδούς και κατάγματα στο χέρι ή το πόδι των παιδιών.