Οστεομυελίτιδα – Σηπτική αρθρίτιδα

Η λοίμωξη στο οστούν ονομάζεται οστεομυελίτιδα. Η μετάφυση είναι περιοχή πλούσια σε αγγείωση, όπου οι αγγειακές αγκύλες επιβραδύνουν την ροή του αίματος και εκεί καθηλώνονται μικροβιακά στελέχη.

Η εξάπλωση της αιματογενούς φλεγμονής γίνεται στην μετάφυση. Η επιφυσιακή πλάκα είναι φραγμός στην εξάπλωση της λοίμωξης.

Η λοίμωξη οδηγεί στην αποκόλληση ή διάσπαση του περιοστέου, εικόνα που είναι το χαρακτηριστικό ακτινολογικό εύρημα της περιοστικής αντίδρασης.

Εάν η επιφυσιακή πλάκα είναι μέσα στον αρθρικό θύλακο, τότε η λοίμωξη με την διάσπαση του περιοστέου εισέρχεται στην άρθρωση και δημιουργείται και σηπτική αρθρίτιδα.

Διάγνωση

Η κλινική εξέταση παραμένει η καλύτερη μέθοδος στην διάγνωση της πάθησης. 

Εντοπισμένη ευαισθησία, ελάττωση της κινητικότητος, οίδημα και ερυθρότητα της πάσχουσας μετάφυσης, σε συνδυασμό με την γενικευμένη βαριά εικόνα του παιδιού, συνηγορούν για την ύπαρξη οστεομυελίτιδος. Ο πόνος πριν την διάσπαση του περιοστέου είναι συνήθως μεγάλος.

Τα εργαστηριακά ευρήματα έχουν ιδιαίτερα υψηλή ΤΚΕ και CRP, ενώ και τα ευρήματα της λευκοκυττάρωσης με αυξημένη αναλογία πολυμορφοπυρήνων είναι ενδεικτικά μικροβιακής φλεγμονής.

Τα ακτινολογικά ευρήματα σπάνια εμφανίζονται πριν τις 7-10 ημέρες. 

Το σπινθηρογράφημα οστών είναι ιδιαίτερα ευαίσθητη μέθοδος στην εντόπιση της φλεγμονής ενώ η μαγνητική τομογραφία σήμερα είναι μέθοδος εκλογής για την ακριβή εντόπιση αλλά κυρίως την έκταση της βλάβης.

Θεραπεία της οστεομυελίτιδας

Η θεραπευτική αντιμετώπιση είναι η άμεση χορήγηση κατάλληλου αντιβιοτικού, εφόσον απομονωθεί με αιμοκαλλιέργεια ο παθογόνος μικροοργανισμός.

Η έναρξη της θεραπείας γίνεται με αντισταφυλοκοκκικά αντιβιοτικά Εάν τα συμπτώματα σε 24-48 ώρες δεν βελτιωθούν, απαιτείται χειρουργικός καθαρισμός με διάνοιξη περιοστέου, λήψη καλλιεργειών και παροχέτευση πιθανής συλλογής. 

Η συστηματική παρακολούθηση των δεικτών της λοίμωξης, με έλεγχο της ΤΚΕ και CRP, αποτελεί τον ασφαλέστερο δείκτη για την βελτίωση της εικόνας. 

Η χορήγηση αντιβίωσης συνεχίζεται για διάστημα 3-6 εβδομάδες, για να περιορισθεί ο κίνδυνος υποτροπής. Κριτήριο είναι η κλινική και εργαστηριακή βελτίωση.

Η κλινική εκδήλωση της λοίμωξης είναι συνήθως με χαμηλότερη ένταση. Τα συμπτώματα είναι μέτρια πυρετική κίνηση, σαφής ελάττωση της κινητικότητος του πάσχοντος μέλους, (ψευδοπαράλυση για το άνω άκρο του μηριαίου ή του βραχιονίου), αδυναμία αύξησης του βάρους και γενικευμένη σηπτική εικόνα.

Η ΤΚΕ και η CRP έχουν μικρότερη αύξηση. Οι συστηματικές αιμοκαλλιέργειες μπορούν να εντοπίσουν το παθογόνο στέλεχος. Συνήθως είναι στελέχη του staphylococcus ή streptococcus ενώ στελέχη του hemophilus σήμερα είναι σπάνια.

Η παρακέντηση και η λήψη υλικού, αποτελούν άμεσες ενέργειες. Η χειρουργική διάνοιξη και παροχέτευση της άρθρωσης ΑΜΕΣΑ, αποτελεί την παρέμβαση εκλογής, που μπορεί να σώσει την ανάπτυξη της επιφυσιακής πλάκας.

Την τελευταία δεκαετία υπάρχει μεγάλη ελάττωση στον αριθμό εμφάνισης οστεομυελίτιδος στην παιδική αλλά κύρια στην βρεφική και νεογνική ηλικία.

Η χρήση ευρέως φάσματος αντιβιοτικών στις μονάδες εντατικής θεραπείας νεογνών, η γρήγορη αποτελεσματική αντιμετώπιση των λοιμώξεων του αναπνευστικού συστήματος, έχει ελαττώσει τον αριθμό των παιδιών που απαιτούν χειρουργική αντιμετώπιση.

Σημαντικό πρόβλημα όμως υπάρχει σήμερα με την εμφάνιση στελεχών του σταφυλόκκοκου ανθεκτικών στην μεθικιλίνη (MRSA)

Μορφή οστεομυελίτιδος με χρονιότερη και ηπιότερη κλινική εκδήλωση. Τα συμπτώματα υπάρχουν τουλάχιστον για 2 μήνες, με ήπιο πόνο, δυσχέρεια κινητικότητος, ελάττωση βάρους, δυσανεξία και αμβλυχρή εντόπιση των ενοχλήσεων.

Ο εργαστηριακός αιματολογικός έλεγχος σπάνια έχει αξιόλογα ευρήματα. Εμφανίζουν διαυγαστικές ή σκληρυντικές εικόνες στον ακτινολογικό έλεγχο, που συνήθως διαφεύγουν αρχικά της προσοχής.

Τα παιδιά υπόκεινται σε εκτεταμένους ελέγχους, μέχρι να τεθεί η διάγνωση, πάντοτε με κύριο όπλο την κλινική υποψία. Το σπινθηρογράφημα οστών και η μαγνητική τομογραφία βοηθούν στην εντόπιση της βλάβης.

Χρειάζεται χειρουργικό καθαρισμό της βλάβης, ώστε να γίνει η διαφορική διάγνωση από βλάβες όπως το ηωσινόφιλο κοκκίωμα, το χονδροβλάστωμα ή η κακοήθεια. Παρακολουθούνται για πιθανή υποτροπή.

Η μικροβιακή προσβολή της άρθρωσης αφορά κυρίως το γόνατο, το ισχίο και τον ώμο και δευτερευόντως άλλες αρθρώσεις. Σε οξεία μικροβιακή προσβολή η εικόνα είναι έντονη με πόνο, πυρετό και πλήρη κατάργηση της κινητικότητος της περιοχής.

Ο χειρουργικός καθαρισμός της περιοχής πρέπει να γίνει άμεσα. Η καλλιέργεια του υγρού, ο μικροσκοπικός έλεγχος του αρθρικού υγρού, είναι σημαντικά για την αντιμετώπιση. Η παραμονή των τοξικών προϊόντων των μικροβίων καταστρέφει τον αρθρικό χόνδρο και οδηγεί σε μη ανατάξιμη βλάβη.

Σήμερα, ο αρθροσκοπικός καθαρισμός της φλεγμονής στην άρθρωση του γόνατος ή του ώμου, με μικρά αρθροσκόπια, είναι η επέμβαση εκλογής. Στην περιοχή του ισχίου, η σηπτική αρθρίτιδα απαιτεί την ΑΜΕΣΗ χειρουργική αντιμετώπιση με καθαρισμό της άρθρωσης.

Η διαφορική διάγνωση είναι ορισμένες φορές δύσκολη, ιδίως σε καταστάσεις που εξελίσσονται σε μορφές μη ειδικής αρθρίτιδος. Όμως ακόμη και σε υποψία αλλά με σημαντικά κλινικά και αντικειμενικά ευρήματα, η χειρουργική διερεύνηση είναι δικαιολογημένη.

Ο ΒΑΣΙΚΟΣ κανόνας που πρέπει πάντοτε να χαρακτηρίζει την αντιμετώπιση της λοίμωξης στα οστά στην παιδική ηλικία, είναι η διάκριση από νεοπλασία. Ιδιαίτερα σε υποξεία και χρόνια μορφή οστεομυελίτιδος, η διαφορική διάγνωση πρέπει να είναι απόλυτη, ώστε να ξεκαθαρίσουμε τις περιπτώσεις φλεγμονής από νεοπλασία.

Επίσης μορφές καλοήθων νεοπλασιών, όπως το ηωσινόφιλο κοκκίωμα εμφανίζονται στα οστά, με χαρακτήρες λοίμωξης.

Απαιτείται πλήρης έλεγχος όπου το σπινθηρογράφημα και η μαγνητική τομογραφία είναι ιδιαίτερα βοηθητικά στην προσέγγιση, αλλά όχι πάντοτε απόλυτα. Η λήψη υλικού και μάλιστα επαρκούς από αρκετά σημεία και η σωστή παθολογοανατομική εξέταση, θέτουν την ακριβή διάγνωση.

 

 Προσοχή χρειάζεται η εμφάνιση λοίμωξης στο μυοσκελετικό σύστημα σε παιδιά που έχουν ανοσοκατασταλεί. Σε παιδιά με δρεπανοκυτταρική αναιμία ή με μεσογειακή αναιμία, η εμφάνιση εμφράκτων στα οστά, δημιουργεί προβληματισμό για την διάγνωση αλλά και η συχνότητα εμφάνισης οστεομυελίτιδος είναι αυξημένη.

Ο ρόλος του Ορθοπαιδικού στις φλεγμονές του μυοσκελετικού limoxis oston pediatriko semin9-SEM_2006