Χειρουργική δυσπλαστικού ισχίου

Η επέμβαση της κλειστής ή ανοιχτής ανάταξης του δυσπλαστικού ισχύου του βρέφους ή του παιδιού, είναι εξαιρετικά δύσκολη, απαιτεί εμπειρία, σε περιοχή όπου σε μικρό χώρο, υπάρχει διαταραχή στην ανατομία και η προσέγγιση στην αληθή κοτύλη έχει δυσκολίες.

Η ανάταξη πλέον μπορεί να διενεργηθεί και αρθροσκοπικά σε έμπειρα Παιδο-Ορθοπαιδικά χέρια.

Αναλυτικά οι τεχνικές και οι επιπλοκές της θεραπείας:

Η θεραπεία ακολουθεί τον κανόνα, να αναταχθεί σταθερά η κεφαλή εντός της κοτύλης, να παραμείνει στην κοτύλη και να δημιουργηθεί φυσιολογική οστική κάλυψη από την κοτύλη.

Θεραπεία πριν την ηλικία των 6 μηνών

Η θεραπεία είναι κατά κανόνα συντηρητική. Σε  δυσπλασικά ισχία, όπου η κεφαλή μπορεί να αναταχθεί  (Graf  2 η 3), η έγκαιρη τοποθέτηση δυναμικού κηδεμόνα απαγωγής ισχίων (Pavlik) με συστηματική παρακολούθηση της καλής ανάταξης, επιτυγχάνει την αποκατάσταση. Απαιτείται καλή ανάταξη της κεφαλής και απουσία σημείων αστάθειας, η κεφαλή να ανατάσσεται σε εύρος απαγωγής που να μην ξεπερνά τις 75μ απαγωγής.

Ο ακριβής υπερηχογραφικός έλεγχος του ισχίου που είναι σε κηδεμόνα απαγωγής έχει τεχνικές δυσχέρειες και απαιτεί μεγάλη εμπειρία. Η ακτινολογική επιβεβαίωση της καλής ανάταξης εξασφαλίζει καλύτερη εικόνα για την θεραπεία που παρέχουμε.

Χειρουργική δυσπλαστικού ισχίου
Κλινική και ακτινολογική εικόνα εξαρθρήματος του αριστερού ισχίου

Σε ασταθή ισχία, η αντιμετώπιση γίνεται με κλειστή ανάταξη μετά από αναισθησία του βρέφους, και ακριβή ακτινολογική καθοδήγηση.  Ο έλεγχος με το αρθρογράφημα  είναι ιδιαίτερα υποβοηθητικός και παρέχει ακριβή καταγραφή της ακρίβειας στην ανάταξη και την ύπαρξη εμποδίων για την ακριβή ανάταξη του ισχίου.

 Εάν δεν επιτευχθεί ακριβής ανάταξη του ισχίου, ή η αστάθεια του ισχίου είναι σημαντική και η ανάταξη επιτυγχάνεται δύσκολα και μόνον με μεγάλη απαγωγή στα ισχία, καλό είναι να αποφευχθεί η κλειστή ανάταξη. Πραγματοποιούμε  κλειστή διατομή των προσαγωγών, που είναι δυνατόν να επιτρέψει την ανάταξη του ισχίου. Εάν δεν επιτυγχάνεται ανάταξη στην ασφαλή ζώνη απαγωγής, πραγματοποιούμε ανοικτή ανάταξη του ισχίου.

Θεραπεία μεταξύ των 6 μηνών έως 1 έτους

Η αντιμετώπιση γίνεται ανάλογα με τον βαθμό της δυσπλασίας και της δυνατότητος κλειστής ανάταξης. Γίνεται με γενική αναισθησία προσπάθεια κλειστής ανάταξης και με την βοήθεια του αρθρογραφήματος αποφασίζεται η σταθερότητα της ανάταξης. Μόνον με καλή επικέντρωση της κεφαλής αποδεχόμαστε την κλειστή ανάταξη, διαφορετικά σχεδιάζουμε την ανοικτή ανάταξη, που είναι πιθανότερη όσο περισσότερο πλησιάζει το παιδί στην ηλικία του έτους.

Είναι δυνατόν μετά την κλειστή ανάταξη και ακινητοποίηση, εάν δεν διατηρηθεί η καλή θέση της κεφαλής ή υπάρχει ανεπαρκής οστική κάλυψη της κεφαλής, να ακολουθήσει ανοικτή ανάταξη ή οστεοτομία μηριαίου ή κοτύλης ή συνδυασμός, ανάλογα με την ακτινολογική εικόνα του δυσπλασικού ισχίου.

 Η προσπάθεια κλειστής ανάταξης μπορεί να γίνει και πέραν της ηλικίας του έτους, αλλά όσο πλησιάζουμε την ηλικία βάδισης και απομακρυνόμαστε από την ηλικία του έτους, η πιθανότητα επιτυχούς κλειστής ανάταξης γίνεται μικρότερη.

Χειρουργική δυσπλαστικού ισχίου
Εικόνα Εξάρθημα αριστερού ισχίου, ανισοσκελία, ασυμμετρία των πτυχών του γλουτού και γόνατος.

Θεραπεία μετά την ηλικία του 1 έτους

Η αντιμετώπιση μπορεί να διενεργηθεί και αρθροσκοπικά.  Στην συνέχεια γίνεται ακινητοποίηση του ισχίου σε γύψινο επίδεσμο hip spica για διάστημα 6- 8 εβδομάδων και ακολουθεί προφύλαξη με κηδεμόνες για χρόνο που απαιτείται για την κατάλληλη κάλυψη της κεφαλής από το οστικό χείλος της κοτύλης.

Σε περίπτωση αμφοτερόπλευρου εξαρθρήματος του ισχίου, αν και είναι δυνατόν η επέμβαση να γίνει συγχρόνως, θεωρείται ασφαλέστερη η αντιμετώπιση των ισχίων σε διαφορετικούς χρόνους, η ανάταξη του δεύτερου ισχίου γίνεται  προς το τέλος της εφαρμογής της hip spica  του πρώτου ισχίου.

Οσο το παιδί μεγαλώνει και απομακρύνεται από την ηλικία του έτους, η ανοικτή ανάταξη γίνεται θεραπεία εκλογής.

Σε περιπτώσεις υψηλού εξαρθρήματος χρειάζεται να γίνεται συνδυασμός ανοικτής ανάταξης, οστεοτομίας του μηρού και της πυέλου, συνδυασμός που εξασφαλίζει την καλύτερη δυνατή ανάταξη. Οσο μεγαλύτερο το παιδί, οι τεχνικές δυσκολίες της επέμβασης αυξάνουν.

Σε μεγαλύτερες ηλικίες χρειάζεται βράχυνση του μηριαίου για να επιτευχθεί η ανάταξη του ισχίου. Σε ετερόπλευρο εξάρθρημα του ισχίου, πρέπει να γίνεται η μεγάλη αυτή επέμβαση για την βελτίωση της βάδισης, ενώ στο τέλος της παιδικής ηλικίας, το αμφοτερόπλευρο εξάρθρημα του ισχίου προβληματίζει εάν πρέπει να αντιμετωπισθεί εγχειρητικά.  Αναμφισβήτητα αποτελεί χειρουργική πρόκληση, αλλά το τελικό αποτέλεσμα δεν είναι πάντοτε το αρχικά σχεδιαζόμενο.

Κλειστή ανάταξη

Η προσπάθεια κλειστής ανάταξης μπορεί να γίνει και πέραν της ηλικίας του έτους, αλλά όσο πλησιάζουμε την ηλικία βάδισης και απομακρυνόμαστε από την ηλικία του έτους, η πιθανότητα επιτυχούς κλειστής ανάταξης γίνεται μικρότερη.

Σε ασταθή ισχία, η αντιμετώπιση γίνεται με κλειστή ανάταξη μετά από αναισθησία του βρέφους, και ακριβή ακτινολογική καθοδήγηση.  Ο έλεγχος με το αρθρογράφημα  είναι ιδιαίτερα υποβοηθητικός και παρέχει ακριβή καταγραφή της ακρίβειας στην ανάταξη και την ύπαρξη εμποδίων για την ακριβή ανάταξη του ισχίου.

Σε  δυσπλασικά ισχία, όπου η κεφαλή μπορεί να αναταχθεί,  η έγκαιρη τοποθέτηση δυναμικού κηδεμόνα απαγωγής ισχίων (Pavlik) με συστηματική παρακολούθηση της καλής ανάταξης, επιτυγχάνει την αποκατάσταση.

Ανοικτή ανάταξη

Σε υψηλά εξαρθρήματα ή σε αποτυχία της συντηρητικής θεραπείας, ακολουθεί η ανοικτή ανάταξη με σύγχρονη οστεοτομία του μηρού ή της πυέλου όταν χρειάζεται σταθεροποίηση.

Ακολουθεί ο έλεγχος της σταθερότητος της ανάταξης της κεφαλής. Εάν χρειάζεται απαγωγή και έσω στροφή πέραν των 70μ σχεδιάζεται η οστεοτομία στροφής και ραιβότητος του ισχίου, που γίνεται στον ίδια χειρουργικό χρόνο. Εάν υπάρχει αστάθεια στην έκταση του ισχίου διότι η κεφαλή είναι ακάλυπτη στον πρόσθιο άνω τμήμα της γίνεται οστεοτομία της πυέλου κατά Salter, που σταθεοποιεί το εξάρθρημα του ισχίου.

Χειρουργική δυσπλαστικού ισχίου
Κλινική εικόνα εξαρθρήματος αριστερού ισχίου με βράχυνση και περιορισμό απαγωγής σε αγόρι. Ακτινολογική εικόνα και εικόνα μετά την ανοικτή ανάταξη με συνοδό οστεοτομία πυέλου.

Η επέμβαση αυτή είναι εξαιρετικά δύσκολη, απαιτεί εμπειρία, σε περιοχή όπου σε μικρό χώρο, υπάρχει διαταραχή στην ανατομία και η προσέγγιση στην αληθή κοτύλη έχει δυσκολίες.

Στην συνέχεια γίνεται ακινητοποίηση του ισχίου σε γύψινο επίδεσμο hip spica για διάστημα 6- 8 εβδομάδων και ακολουθεί προφύλαξη με κηδεμόνες για χρόνο που απαιτείται για την κατάλληλη κάλυψη της κεφαλής από το οστικό χείλος της κοτύλης.

Χειρουργική δυσπλαστικού ισχίου
Ακτινολογική εικόνα υψηλού εξαρθρήματος ισχίου σε νήπιο 3 ετών και αντιμετώπιση με ανοικτή ανάταξη και οστεοτομία μηρού και πυέλου.

Επιπλοκές

Η αντιμετώπιση ενός τόσο σοβαρού προβλήματος δυνατόν να εμφανίσει  επιπλοκές. Αυτές σχετίζονται με την ίδια την πάθηση αλλά και τα αποτελέσματα από τις ιατρικές παρεμβάσεις.

Μπορεί να εμφανισθεί υποτροπή του εξαρθρήματος, ανεπαρκής ανάταξη, παραμονή δυσπλασίας της κοτύλης, εμφάνιση ισχαιμικής νέκρωσης της μηριαίας κεφαλής, βραχύς αυχένας, ανισοσκελία, χωλότητα.

Χειρουργική δυσπλαστικού ισχίου
Εικόνα Αμφοτερόπλευρο εξάρθρημα ισχίου, με την εικόνα περιορισμού απαγωγής ισχίων, διάγνωση λόγω καθυστέρησης της βάδισης